共覆蓋37種門(mén)診特殊病和慢性病，可合并申請(qǐng)，待遇按規(guī)則累加。
2025年湖北荊州門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)，是指參保人員同時(shí)患有多種門(mén)診特殊疾病或慢性病時(shí)，可按規(guī)定合并申請(qǐng)待遇，醫(yī)保基金根據(jù)病種類(lèi)型和數(shù)量合理累加支付限額，切實(shí)減輕多病種患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。荊州市嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策，病種目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平全省一致，合并申請(qǐng)需滿(mǎn)足相應(yīng)條件并提交完整材料，通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道辦理，審核通過(guò)后即可享受疊加保障。
一、病種范圍與分類(lèi) 湖北省統(tǒng)一將門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩類(lèi)，荊州市完全執(zhí)行該目錄。門(mén)診特殊疾病主要包括惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等11種重大疾??；門(mén)診慢性病包括糖尿病、高血壓、冠心病等26種需長(zhǎng)期門(mén)診管理的常見(jiàn)病。所有病種均有明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審期限，部分病種需定期復(fù)審以持續(xù)享受待遇。
- 門(mén)診特殊疾病目錄 門(mén)診特殊疾病指治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需在門(mén)診長(zhǎng)期管理的重大疾病。荊州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的11種特殊疾病，具體如下：
病種名稱(chēng) | 復(fù)審期限 | 病種代碼 | 細(xì)分名稱(chēng) |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 5年 | M00500 | 惡性腫瘤門(mén)診治療 |
M00501 | 惡性腫瘤門(mén)診放化療 | ||
慢性腎功能衰竭透析 | 5年 | M07801 | 慢性腎功能衰竭透析 |
器官移植抗排異治療 | 不復(fù)審 | M08300 | 器官移植抗排異治療 |
重性精神病 | 不復(fù)審 | M02100 | 重性精神癥 |
血友病 | 不復(fù)審 | M01200 | 血友病 |
苯丙酮尿癥 | 不復(fù)審 | M01800 | 苯丙酮尿癥 |
地中海貧血 | 不復(fù)審 | M01103 | 地中海貧血 |
結(jié)核病 | 2年 | M00100 | 結(jié)核病 |
孤獨(dú)癥 | 不復(fù)審 | M02207 | 兒童孤獨(dú)癥 |
生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 不復(fù)審 | M01902 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 不復(fù)審 | M01904 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/p> |
- 門(mén)診慢性病目錄 門(mén)診慢性病指需長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高的常見(jiàn)病和多發(fā)病，共26種，包括慢性腎功能衰竭（非透析）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓等。部分病種需定期復(fù)審，如糖尿病、慢性心力衰竭復(fù)審期限為5年，病毒性肝炎、甲狀腺功能異常等為2年。
病種名稱(chēng) | 復(fù)審期限 | 病種代碼 | 主要特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
糖尿病 | 5年 | M01600 | 需胰島素治療或并發(fā)癥 |
高血壓 | 不復(fù)審 | M03900 | 需達(dá)3級(jí)且伴靶器官損害 |
冠心病 | 不復(fù)審 | M04600 | 需達(dá)難治性終末期心衰 |
腦血管病后遺癥 | 2年 | M04803 | 需遺留神經(jīng)功能缺損 |
慢性阻塞性肺疾病 | 5年 | M05300 | 需長(zhǎng)期藥物治療 |
肝硬化 | 不復(fù)審 | M06200 | 含失代償期和慢性重度肝炎 |
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 不復(fù)審 | M06900 | 需達(dá)X線(xiàn)Ⅲ期或IV期改變 |
二、合并申請(qǐng)規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn) 參保人員同時(shí)患有多種門(mén)診慢特病時(shí)，可合并申請(qǐng)待遇，醫(yī)?；鸶鶕?jù)病種類(lèi)型和數(shù)量科學(xué)累加支付限額，確保多病種患者保障充分。荊州市嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的合并待遇政策，具體規(guī)則按病種組合類(lèi)型區(qū)分。
- 多病種待遇計(jì)算方式 合并申請(qǐng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)與病種類(lèi)型直接相關(guān)，分為三種情形：多個(gè)特殊疾病、多個(gè)慢性病、同時(shí)含特殊疾病和慢性病。每種情形的支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例均不同，但均不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例職工醫(yī)保不低于70%，居民醫(yī)保不低于50%。
病種組合類(lèi)型 | 待遇計(jì)算規(guī)則 | 支付限額特點(diǎn) |
|---|---|---|
多個(gè)門(mén)診特殊疾病 | 累計(jì)按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 | 不單獨(dú)設(shè)限，與住院共享最高限額 |
多個(gè)門(mén)診慢性病 | 在待遇最高病種限額基礎(chǔ)上，增加其他病種限額的50% | 最多增加一個(gè)病種限額的50% |
同時(shí)含特殊疾病和慢性病 | 特殊疾病按統(tǒng)籌基金最高限額，慢性病按上述規(guī)則累加 | 特殊疾病無(wú)上限，慢性病有限額累加 |
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例 門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不設(shè)年度支付限額，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保年度最高支付限額（職工醫(yī)保約30萬(wàn)元，居民醫(yī)保約12萬(wàn)元）；門(mén)診慢性病按病種設(shè)年度最高支付限額，荊州市屬于第二檔，限額標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高。合并申請(qǐng)時(shí)，特殊疾病優(yōu)先享受無(wú)上限保障，慢性病在最高限額病種基礎(chǔ)上適當(dāng)增加。
病種類(lèi)型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
特殊疾病 | 無(wú) | ≥90% | ≥70% | 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 |
慢性病 | 無(wú) | ≥70% | ≥50% | 按病種設(shè)限（第二檔標(biāo)準(zhǔn)） |
三、申請(qǐng)流程與材料要求 荊州市門(mén)診慢特病合并申請(qǐng)需滿(mǎn)足正常參保、病種符合目錄、材料齊全等條件，可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道辦理，審核通過(guò)后享受待遇。部分病種需定期復(fù)審，未及時(shí)復(fù)審將終止待遇。
- 申請(qǐng)條件與渠道 參保人員需正常享受荊州市基本醫(yī)保待遇，所患疾病屬于全省門(mén)診慢特病目錄范圍，且能提供完整病歷資料。申請(qǐng)渠道包括線(xiàn)上（湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“湖北醫(yī)療保障”小程序）和線(xiàn)下（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲?，異地參保人員也可通過(guò)線(xiàn)上渠道申請(qǐng)。
申請(qǐng)方式 | 具體渠道 | 適用人群 | 辦理時(shí)效 |
|---|---|---|---|
線(xiàn)上申請(qǐng) | 湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“湖北醫(yī)療保障”小程序 | 所有參保人員，推薦異地人員 | 3-15個(gè)工作日 |
線(xiàn)下申請(qǐng) | 荊州市各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/p> | 本地參保人員，需現(xiàn)場(chǎng)提交材料 | 現(xiàn)場(chǎng)受理，5-20個(gè)工作日 |
- 申請(qǐng)材料與復(fù)審要求 合并申請(qǐng)需提交基礎(chǔ)材料（身份證、社?？ǎ┖歪t(yī)療證明（申請(qǐng)表、診斷書(shū)、病歷資料），多病種需分別提供對(duì)應(yīng)病種的完整材料。復(fù)審病種需在復(fù)審期限前6個(gè)月內(nèi)提交申請(qǐng)，期間可繼續(xù)享受待遇，未按時(shí)復(fù)審則待遇終止。
材料類(lèi)型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
基礎(chǔ)材料 | 本人社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件、《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》 | 申請(qǐng)表需醫(yī)院蓋章 |
醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明書(shū)、相關(guān)病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 多病種需分別提供對(duì)應(yīng)證明 |
復(fù)審材料 | 復(fù)審申請(qǐng)表、復(fù)審期內(nèi)一年內(nèi)的病歷或檢查資料 | 復(fù)審期間待遇不受影響 |
2025年湖北荊州門(mén)診特病病種合并申請(qǐng)政策，通過(guò)科學(xué)分類(lèi)病種、合理累加待遇、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，為多病種患者提供了全面保障。參保人員只需滿(mǎn)足條件、備齊材料，即可通過(guò)便捷渠道申請(qǐng)享受疊加醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。
