17種
2025年北京市門診特殊病（簡(jiǎn)稱門特）覆蓋惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等17類重大及慢性疾病，參保人經(jīng)備案后可在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊病醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例普遍高于普通門診，職工醫(yī)保無(wú)封頂線，居民醫(yī)保年封頂線為5000元。
一、門特病種范圍
2025年北京市門特病種共17種，涵蓋多種重大疾病、慢性病及罕見(jiàn)病，具體如下：
- 惡性腫瘤門診治療（如各類癌癥、白血病、惡性淋巴瘤等）
- 腎透析
- 腎移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 肝移植術(shù)后抗排異治療
- 肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療
- 心臟移植術(shù)后抗排異治療
- 肺移植術(shù)后抗排異治療
- 多發(fā)性硬化
- 眼底病變眼內(nèi)注射治療
- 重性精神病
- 肺動(dòng)脈高壓靶向治療
- 耐多藥結(jié)核
- C型尼曼匹克病
- 中重度過(guò)敏性哮喘生物制劑治療
- 特發(fā)性肺纖維化抗纖維化治療
二、門特待遇與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人門特待遇存在差異，具體報(bào)銷比例如下表：
參保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 封頂線 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保（在職） | 70%-90%（社區(qū)醫(yī)院90%） | 1300元/年 | 無(wú)封頂 |
職工醫(yī)保（退休） | 85%-90%（社區(qū)醫(yī)院90%） | 1300元/年 | 無(wú)封頂 |
居民醫(yī)保 | 50%-78% | 550元/年 | 5000元/年 |
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 每種門特病種可選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特病定點(diǎn)醫(yī)院，備案后僅在選定醫(yī)院享受門特待遇。
- 可選范圍包括：本人定點(diǎn)醫(yī)院、A類醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。
3. 備案流程
- 所需材料：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種診斷證明
- 《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》
- 社保卡（或醫(yī)保電子憑證）
- 辦理地點(diǎn)：參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 備案時(shí)效：長(zhǎng)期有效，如需變更醫(yī)院需重新備案。
三、異地就醫(yī)門特結(jié)算
1. 跨省直接結(jié)算病種
目前，北京門特參保人可在已開(kāi)通跨省直接結(jié)算的異地醫(yī)院享受以下5種門特待遇：
- 惡性腫瘤門診治療
- 腎透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 高血壓
- 糖尿病
2. 異地備案流程
- 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序，完成異地就醫(yī)備案。
- 備案后可在就醫(yī)地所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特費(fèi)用。
四、門特政策特點(diǎn)與注意事項(xiàng)
1. 政策優(yōu)勢(shì)
- 報(bào)銷比例高：門特報(bào)銷比例普遍高于普通門診，職工醫(yī)保無(wú)封頂，大幅減輕患者負(fù)擔(dān)。
- 定點(diǎn)選擇靈活：可選1-2家醫(yī)院，適應(yīng)復(fù)雜疾病治療需求。
- 異地結(jié)算便捷：部分病種支持跨省直接結(jié)算，方便長(zhǎng)期異地居住患者。
2. 注意事項(xiàng)
- 備案必須：未備案無(wú)法享受門特待遇，普通門診費(fèi)用按低比例報(bào)銷。
- 病種對(duì)應(yīng)治療：門特待遇僅限備案病種相關(guān)治療，其他疾病費(fèi)用按普通門診政策執(zhí)行。
- 年度起付線：門特與普通門診共用年度起付線，超出部分按門特比例報(bào)銷。
2025年北京市門特政策覆蓋17種重大及慢性疾病，通過(guò)高比例報(bào)銷、靈活定點(diǎn)選擇和跨省直接結(jié)算，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升就醫(yī)便捷性。參保人應(yīng)及時(shí)辦理備案，確保充分享受醫(yī)保福利。
