2025年1月1日起，海南省東方市正式實施門診共濟賬戶家庭成員共享政策，允許參保人通過綁定親屬關(guān)系，將個人醫(yī)保賬戶資金用于支付家屬的合規(guī)門診費用。
該政策覆蓋東方市全體城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員及其配偶、子女、父母，適用于一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的普通門診、慢性病門診費用，以及部分定點藥店的藥品支出。家屬使用共濟賬戶時，需提前完成綁定操作，并在就醫(yī)時主動出示醫(yī)保電子憑證或社保卡。
（一）適用范圍與綁定條件
適用人群
參保人本人：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者。
家屬范圍：配偶、子女、父母（需為海南省戶籍或持有居住證）。
例外情況：非親屬關(guān)系的共同生活人員暫不納入政策覆蓋。
費用覆蓋類型
普通門診：單次支付金額≥50元即可啟動共濟賬戶。
慢性病門診：涵蓋高血壓、糖尿病等12類病種，年度報銷限額提升至1.5萬元。
藥品費用：限醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品，乙類藥品自付比例調(diào)整為10%。
（二）操作流程與報銷規(guī)則
綁定流程
線上辦理：通過“海南醫(yī)保”APP上傳身份證、戶口本/結(jié)婚證等材料，1個工作日內(nèi)審核完成。
線下辦理：攜帶材料至東方市醫(yī)保服務(wù)大廳，即時辦結(jié)。
解綁機制：參保人可隨時通過APP或服務(wù)大廳解除綁定關(guān)系。
報銷比例與限額
醫(yī)院等級 家屬類型 報銷比例 年度支付上限 一級及以下 配偶/子女 70% 2萬元 一級及以下 父母 65% 1.8萬元 二級醫(yī)院 配偶/子女 60% 1.5萬元 二級醫(yī)院 父母 55% 1.2萬元 資金劃撥規(guī)則
共濟賬戶資金優(yōu)先使用參保人個人賬戶余額，不足部分由家屬自付。
跨年度未使用的余額自動結(jié)轉(zhuǎn)至參保人賬戶，不可提現(xiàn)或轉(zhuǎn)移。
（三）注意事項與爭議處理
信息更新要求
家屬戶籍或居住信息變更后，需在15個工作日內(nèi)通過APP更新，否則暫停共濟功能。
參保人退休后，共濟賬戶自動轉(zhuǎn)為終身有效，無需重新綁定。
違規(guī)處理機制
虛假綁定或套取資金行為，將暫停共濟資格3個月，并納入醫(yī)保信用黑名單。
對報銷金額有異議，可憑繳費憑證至醫(yī)保服務(wù)大廳申請復(fù)核，5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
政策通過優(yōu)化家庭醫(yī)療資源分配，減輕了東方市參保家庭的門診負擔(dān)，但需嚴格遵循綁定規(guī)則與費用標準。家屬使用時應(yīng)主動配合身份核驗，避免因操作疏漏影響權(quán)益，同時關(guān)注年度限額動態(tài)，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。
