30種
2025年上海市門診特殊病種覆蓋范圍擴(kuò)展至30項(xiàng)，涵蓋惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等慢性病，新增肺動(dòng)脈高壓、遺傳性血管性水腫等罕見病及慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種，覆蓋人群從200萬擴(kuò)增至350萬參保人員。
一、病種分類與核心范圍
1. 重大疾病類
- 惡性腫瘤：門診放化療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療（待遇期限首次確診或復(fù)發(fā)后18個(gè)月，中醫(yī)藥治療可延長(zhǎng)至5年）。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：腎、肝、心等器官移植術(shù)后需長(zhǎng)期用藥治療。
- 尿毒癥：血液透析、腹膜透析及腎移植術(shù)前透析治療。
2. 慢性病類
- 高血壓、糖尿病：需長(zhǎng)期門診用藥及監(jiān)測(cè)，納入跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。
- 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎：2025年新增納入門診慢特病保障。
3. 罕見病與特殊病種
- 肺動(dòng)脈高壓、遺傳性血管性水腫、脊髓性肌萎縮癥（SMA）：需提供《上海市罕見病診療記錄卡》。
- 嚴(yán)重精神障礙：包括精神分裂癥、中重度抑郁癥等，需?？漆t(yī)院診斷證明。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
| 病種類型 | 起付線 | 職工醫(yī)保（在職）報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保（退休）報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 重大疾?。ǚ呕煹龋?/td> | 0元 | 90% | 95% | 80% | 惡性腫瘤15萬元 |
| 慢性?。ǜ哐獕旱龋?/td> | 1200元 | 85% | 90% | 70%-80% | 無硬性上限 |
| 罕見病 | 0元 | 全額報(bào)銷（專項(xiàng)基金） | 全額報(bào)銷（專項(xiàng)基金） | 全額報(bào)銷（專項(xiàng)基金） | 按病種單獨(dú)核定 |
三、申請(qǐng)條件與辦理流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保資格：上海市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
- 診斷要求：由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院開具疾病證明，罕見病需提供《上海市罕見病診療記錄卡》。
2. 辦理渠道與材料
| 辦理渠道 | 辦理方式 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 線上渠道 | “隨申辦”APP/醫(yī)保網(wǎng) | 電子版診斷證明、醫(yī)保電子憑證、身份證正反面 | 1個(gè)工作日 |
| 線下渠道 | 醫(yī)保服務(wù)窗口/定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 | 紙質(zhì)診斷證明原件、醫(yī)?？ā⑸矸葑C復(fù)印件、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章） | 3個(gè)工作日 |
3. 審核與備案
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：需在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如上海市腫瘤醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等）完成病種評(píng)估，由副主任及以上醫(yī)師開具《門診大病登記申請(qǐng)單》。
- 審核時(shí)效：線上申請(qǐng)1個(gè)工作日，線下申請(qǐng)3個(gè)工作日，季度集中評(píng)審（每季度最后一個(gè)月15日前提交材料）。
四、服務(wù)優(yōu)化與注意事項(xiàng)
- 跨省直接結(jié)算：覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10類病種，通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，長(zhǎng)三角地區(qū)免備案。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供備案服務(wù)，支持跨機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例更高（職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保70%）。
- 二次補(bǔ)助：低保對(duì)象、低收入群體自付部分可再報(bào)銷80%，大病保險(xiǎn)自付超2.1萬元部分二次報(bào)銷60%-80%。
2025年上海市門診特殊病種政策通過擴(kuò)大覆蓋范圍、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化辦理流程，顯著減輕重大疾病及慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員可通過“隨申辦”線上辦理或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)就近申請(qǐng)，重點(diǎn)關(guān)注病種認(rèn)定所需材料及醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇，充分利用社區(qū)醫(yī)院高報(bào)銷比例和跨省結(jié)算便利，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用支出。
