二級(jí)以上醫(yī)院確診、參保狀態(tài)正常、符合63種特定病種目錄
2025年廣東茂名市門(mén)診特殊病種申請(qǐng)需滿(mǎn)足疾病診斷、參保資格及材料完整性三大核心條件，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病等63種慢性或重癥疾病，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%。

一、基本申請(qǐng)條件

1. 疾病范圍限制

   • 需屬于《茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄》列明的63種疾病，包括：
     • 惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）
     • 嚴(yán)重代謝性疾病（糖尿病、甲狀腺功能減退癥）
     • 心腦血管疾病（冠心病、腦卒中后遺癥）
     • 器官移植術(shù)后抗排異治療
     • 罕見(jiàn)病（如血友病、肝豆?fàn)詈俗冃裕?/li>

2. 醫(yī)學(xué)診斷要求

   • 確診證明：二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷書(shū)，包含病歷、檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)報(bào)告）
   • 病程標(biāo)準(zhǔn)：慢性病需提供至少6個(gè)月連續(xù)治療記錄，重癥需提供手術(shù)或特殊治療證明（如器官移植記錄）

二、材料準(zhǔn)備規(guī)范

1. 核心材料清單

   材料類(lèi)型	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保
   身份證明	身份證原件及復(fù)印件	戶(hù)口簿+身份證復(fù)印件
   診斷材料	二級(jí)醫(yī)院病理報(bào)告	二級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)單+門(mén)診病歷
   申請(qǐng)表	《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》	《新農(nóng)合特殊病種申報(bào)表》
   輔助證明	社保繳費(fèi)記錄（近1年）	參保憑證（當(dāng)年有效）

2. 病種專(zhuān)項(xiàng)材料示例

   • 糖尿病：近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)結(jié)果
   • 高血壓：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（24小時(shí)均值≥130/80mmHg）
   • 惡性腫瘤：病理學(xué)檢查報(bào)告、放化療方案或手術(shù)記錄

三、申請(qǐng)流程與時(shí)效

1. 線(xiàn)下辦理路徑

   • 步驟1：持材料至參保地社保局或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)
   • 步驟2：10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》
   • 步驟3：憑證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，年度報(bào)銷(xiāo)限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)

2. 線(xiàn)上快捷通道

   登錄“粵省事”小程序，上傳電子版材料，5個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果

四、待遇與限制說(shuō)明

1. 報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比

   參保類(lèi)型	一級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	三級(jí)醫(yī)院
   職工醫(yī)保	85%	80%	75%
   居民醫(yī)保	70%	65%	60%

   特困人員：報(bào)銷(xiāo)比例再提高5%，取消起付線(xiàn)

2. 年度限額規(guī)則

   • 單病種：職工醫(yī)保最高8萬(wàn)元/年，居民醫(yī)保5萬(wàn)元/年
   • 多病種：每增加一個(gè)病種，限額疊加30%（上限12萬(wàn)元）

符合上述條件的參保人可依托二級(jí)醫(yī)院診斷證明及完整材料鏈完成申請(qǐng)，建議優(yōu)先通過(guò)線(xiàn)上渠道提交以縮短辦理周期。政策明確將血透、抗排異等高頻高費(fèi)治療納入優(yōu)先保障范圍，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)罕見(jiàn)病的傾斜支持，患者需注意年度限額使用進(jìn)度及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇規(guī)則。