參保滿1年且連續(xù)繳費
2025年海南陵水基本醫(yī)療保險參保人申請門診特殊病種（門特病）需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、定點醫(yī)療機構(gòu)診斷、待遇資格審核通過四大核心條件。參保人需通過指定流程提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后可享受相應(yīng)門診待遇。
（一）參保狀態(tài)與繳費要求
參保類型
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需連續(xù)繳費滿1年，中斷繳費不超過3個月可補繳。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：需連續(xù)繳費滿6個月，中斷繳費不超過1個月可補繳。
特殊群體（如低保戶、優(yōu)撫對象）可豁免繳費年限，需提供身份證明。
參保狀態(tài)有效性
申請時需處于在保狀態(tài)，未因欠費或政策調(diào)整被暫停待遇。
退休人員需已完成醫(yī)保退休備案，且繳費年限符合規(guī)定。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
陵水縣2025年門特病種涵蓋以下12類：病種大類 具體病種舉例 年度支付限額（元） 慢性病 高血壓、糖尿病、冠心病 15,000 重大疾病 癌癥放化療、器官移植術(shù)后 100,000 罕見病 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 80,000 診斷材料要求
需由陵水縣二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具門特病診斷證明。
病歷資料需包含實驗室檢查報告（如血糖、血壓值）或影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT、MRI）。
特殊病種（如癌癥）需提供病理診斷報告或治療方案確認(rèn)書。
（三）待遇資格與申請流程
待遇資格認(rèn)定
參保人需通過醫(yī)保系統(tǒng)提交申請，并上傳電子材料。
醫(yī)保部門在15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或APP推送通知。
定點醫(yī)療機構(gòu)管理
選定的治療機構(gòu)需為陵水縣門特病定點單位（如陵水縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院）。
跨省異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，并選擇參保地指定醫(yī)療機構(gòu)。
（四）待遇支付規(guī)則
起付線與報銷比例
參保類型 年度起付線（元） 報銷比例（%） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 800 70-85 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 500 80-90 支付限額與結(jié)轉(zhuǎn)
年度支付限額內(nèi)費用按比例報銷，超額部分由個人承擔(dān)。
未使用限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但慢性病種可申請延續(xù)治療。
陵水縣門特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋重大慢性病患者，有效減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件者可通過線上平臺或醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請，建議提前咨詢定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)備材料，確保流程高效完成。政策動態(tài)調(diào)整以陵水縣醫(yī)療保障局最新公告為準(zhǔn)。
