門診共濟(jì)是統(tǒng)籌基金對(duì)參保職工門診費(fèi)用報(bào)銷及個(gè)人賬戶可由家人共濟(jì)使用；親情賬戶是綁定在本人醫(yī)保碼上的子賬戶，用于代家人出示醫(yī)保碼支付。
云南怒江的門診共濟(jì)和親情賬戶在功能用途、使用范圍、綁定對(duì)象等方面存在明顯區(qū)別。門診共濟(jì)主要解決參保人員門診費(fèi)用報(bào)銷及個(gè)人賬戶家庭共享問題；親情賬戶則是方便參保人代家人展示醫(yī)保碼進(jìn)行醫(yī)保支付。
一、功能用途
- 門診共濟(jì)
- 費(fèi)用報(bào)銷：統(tǒng)籌基金對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診產(chǎn)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。如在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工報(bào)銷比例為 60%，退休人員為 65% ，每次門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 30 元。一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用最高可報(bào)銷 5000 元，超過部分按住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
- 賬戶共濟(jì)：參保職工個(gè)人賬戶可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用。例如家人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，若家人個(gè)人賬戶余額不足，可使用職工的個(gè)人賬戶支付。
- 親情賬戶主要用于參保人在陪同家人就醫(yī)購藥時(shí)，代家人出示醫(yī)保碼進(jìn)行醫(yī)保支付。例如家長帶孩子看病，忘記攜帶孩子醫(yī)保卡，可通過自己手機(jī)上綁定的孩子親情賬戶，出示孩子醫(yī)保碼完成掛號(hào)、繳費(fèi)等醫(yī)保支付流程，實(shí)際扣除的是孩子自身醫(yī)保賬戶中的費(fèi)用（若有）或需自付部分，與綁定人個(gè)人賬戶資金無關(guān)。
二、使用范圍
- 門診共濟(jì)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等產(chǎn)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。以門診慢性病為例，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，報(bào)銷比例 80% ，單病種支付限額 2000 元，增加一個(gè)病種加 1000 元，年度最高支付限額 5000 元。
- 藥店：在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶支付，若進(jìn)行家庭共濟(jì)，家人也可使用參保職工個(gè)人賬戶支付此類費(fèi)用。
- 親情賬戶主要用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥環(huán)節(jié)中出示醫(yī)保碼進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)支付，不涉及像門診共濟(jì)那樣對(duì)費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則的調(diào)整，也不能用于藥店非就醫(yī)購藥場景下使用醫(yī)保碼支付（如單純購買保健品等非醫(yī)保范圍內(nèi)物品）。
三、綁定對(duì)象及關(guān)系
- 門診共濟(jì)
- 綁定對(duì)象：參保職工（授權(quán)人）綁定的使用人僅限于其配偶、子女、父母，且需為云南省內(nèi)參保人員 。
- 關(guān)系性質(zhì)：基于家庭關(guān)系的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金共享綁定，目的是提高個(gè)人賬戶使用效率，實(shí)現(xiàn)家庭成員間醫(yī)療費(fèi)用的共濟(jì)互助。
- 親情賬戶
- 綁定對(duì)象：可綁定的家庭成員包括父母、配偶、子女等。親情賬戶添加后，支持雙方各自解綁，每個(gè)添加人全渠道最多可添加 5 個(gè)家庭成員，每個(gè)家庭成員僅可被 2 個(gè)添加人有效添加。
- 關(guān)系性質(zhì)：更多是為解決家人就醫(yī)時(shí)便捷出示醫(yī)保碼問題，方便家人享受醫(yī)保服務(wù)，綁定人與被綁定人醫(yī)保賬戶資金相互獨(dú)立，不涉及資金直接共濟(jì)。
四、綁定方式
- 門診共濟(jì)參保職工（授權(quán)人）可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳（政務(wù)服務(wù)窗口），攜帶身份證、醫(yī)保憑證，將所需綁定人員（使用人）信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理，并簽署承諾書進(jìn)行綁定；也可通過醫(yī)保網(wǎng)上經(jīng)辦平臺(tái)和微信小程序辦理。
- 親情賬戶以國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)為例，可通過關(guān)注 “國家醫(yī)保局” 微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊醫(yī)保服務(wù)→國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)入 “親情賬戶” 操作頁面，進(jìn)行主賬號(hào)人的人臉識(shí)別后添加家庭成員，按步驟填寫信息、上傳驗(yàn)證材料（戶口本、身份證、出生證明選其一）、簽署個(gè)人承諾書，授權(quán)激活后即可成功綁定。
云南怒江的門診共濟(jì)側(cè)重于費(fèi)用報(bào)銷及個(gè)人賬戶家庭共享，以減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；親情賬戶主要解決代家人出示醫(yī)保碼進(jìn)行醫(yī)保支付的便捷性問題。兩者在功能、范圍、綁定等多方面不同，參保人可根據(jù)自身需求合理利用這兩項(xiàng)醫(yī)保服務(wù) 。
