參加青海省西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員
符合西寧市醫(yī)保政策規(guī)定的特殊病種患者可申請(qǐng)相關(guān)待遇，需滿足疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)及材料齊全等條件，具體覆蓋范圍以2025年最新政策為準(zhǔn)。
一、申請(qǐng)對(duì)象范圍
參保身份要求
- 西寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
- 西寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含農(nóng)牧民）
- 異地參保人員：需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)備案。
疾病覆蓋人群
病種類別 適用人群 關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn) 重大慢性病 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥患者 器官功能損害醫(yī)學(xué)證明 器官移植術(shù)后 腎移植、肝移植等患者 術(shù)后滿6個(gè)月且持續(xù)用藥 罕見病 苯丙酮尿癥、戈謝病等患者 國(guó)家罕見病目錄確診證明 特殊群體擴(kuò)展
- 脫貧不穩(wěn)定戶：憑鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定材料優(yōu)先辦理
- 低保/特困人員：免除部分材料審核環(huán)節(jié)
二、申請(qǐng)資格認(rèn)定
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 須由三級(jí)甲等醫(yī)院出具診斷證明（加蓋病案專用章）
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等需符合國(guó)家衛(wèi)健委技術(shù)規(guī)范
參保狀態(tài)核驗(yàn)
參保類型 連續(xù)繳費(fèi)要求 待遇生效時(shí)間 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 ≥12個(gè)月 次月1日生效 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 當(dāng)期繳費(fèi)成功 當(dāng)年1月1日生效 材料完整性
- 必備材料：身份證、社?？?、診斷證明原件
- 補(bǔ)充材料：近期檢查報(bào)告（3個(gè)月內(nèi)有效）、醫(yī)保繳費(fèi)憑證
三、待遇保障內(nèi)容
門診報(bào)銷優(yōu)化
- 起付線豁免：特殊病種門診0起付線
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%封頂
用藥及檢查覆蓋
項(xiàng)目類型 年度限額（元） 目錄內(nèi)藥品覆蓋率 靶向治療 150,000 ≥95% 定期復(fù)查 8,000 100% 跨省結(jié)算服務(wù)
- 通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案后直接結(jié)算
- 結(jié)算范圍覆蓋全國(guó)1.2萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
政策實(shí)施將依據(jù)青海省醫(yī)保局2025年細(xì)則動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議參保人定期通過(guò)西寧醫(yī)保微信公眾號(hào)或各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心獲取最新資格清單與材料模板。