1-2周內(nèi)完成審核認(rèn)定。
2025年，四川省統(tǒng)一規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病的病種及認(rèn)定依據(jù)，涼山州嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，需向參保地指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料，經(jīng)審核符合條件的，將在短時(shí)間內(nèi)完成認(rèn)定并從通過(guò)之日起享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，整個(gè)流程線上線下多渠道可辦，旨在為參保群眾提供便捷高效的服務(wù)。
（一）申請(qǐng)資格與病種范圍
- 參保身份：凡參加涼山州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可按規(guī)定申請(qǐng)。
- 病種范圍：依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》（2025年執(zhí)行），涼山州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等數(shù)十種疾病，確保病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省一致 。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：申請(qǐng)病種必須符合省級(jí)文件規(guī)定的明確認(rèn)定依據(jù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常需要提供確診的醫(yī)學(xué)證據(jù)。
（二）申請(qǐng)材料與提交渠道
核心材料：
- 填寫(xiě)完整的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 本人有效身份證件及社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）復(fù)印件。
- 近期在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的完整病歷資料，包括住院病歷復(fù)印件（含首頁(yè)、出院記錄、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單）、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等，能清晰證明所申請(qǐng)病種的診斷和治療情況 。
提交渠道：
- 線上辦理：可通過(guò)四川省政務(wù)服務(wù)一體化平臺(tái)、“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“四川醫(yī)?！盇PP等線上渠道提交申請(qǐng)和材料，實(shí)現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”。
- 線下辦理：可直接前往參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)和材料提交 。
- 特殊服務(wù)：對(duì)于行動(dòng)不便的老年人、殘疾人等困難群體，部分基層服務(wù)點(diǎn)可提供代辦服務(wù) 。
（三）認(rèn)定機(jī)構(gòu)與審核流程
認(rèn)定機(jī)構(gòu)：涼山州的門(mén)診慢特病認(rèn)定工作由州、縣（市）醫(yī)保部門(mén)指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這些機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和專(zhuān)家資源，能夠準(zhǔn)確進(jìn)行病情評(píng)估和認(rèn)定 。例如，涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院等符合條件的醫(yī)院 。
審核流程：
- 受理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定認(rèn)定機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，進(jìn)行初步審核，材料齊全則受理。
- 評(píng)審：由認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)省級(jí)認(rèn)定依據(jù)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)審。
- 認(rèn)定：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，認(rèn)定結(jié)果將錄入醫(yī)療保障信息平臺(tái)，參保人從認(rèn)定通過(guò)之日起享受門(mén)診慢特病待遇 。
- 時(shí)限：整個(gè)審核認(rèn)定過(guò)程通常在受理后1-2周內(nèi)完成。
復(fù)審與有效期：
- 對(duì)于部分臨床可治愈或病情可能變化的病種，會(huì)設(shè)置待遇有效期和復(fù)審周期。有效期滿(mǎn)需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定 。
- 對(duì)于部分慢性病，如認(rèn)定信息長(zhǎng)期有效，則無(wú)需定期復(fù)審，但治療期間如需更換用藥或治療方案，可能需要備案 。
（四）待遇享受與報(bào)銷(xiāo)
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
起付線 | 通常有年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 通常有年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 具體金額按涼山州現(xiàn)行政策執(zhí)行 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 較高，例如在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)70%或以上 | 相對(duì)較低，例如在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)60%或以上 | 報(bào)銷(xiāo)比例與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤 |
支付限額 | 設(shè)有年度或單病種最高支付限額 | 設(shè)有年度或單病種最高支付限額 | 超過(guò)限額部分需個(gè)人自付 |
結(jié)算方式 | 可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接刷卡（碼）結(jié)算 | 可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接刷卡（碼）結(jié)算 | 實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，無(wú)需墊付后報(bào)銷(xiāo) |
2025年，四川省及涼山州持續(xù)優(yōu)化門(mén)診慢特病管理服務(wù)，通過(guò)統(tǒng)一病種、規(guī)范流程、拓展渠道，極大地方便了廣大參?；颊?。申請(qǐng)者只需準(zhǔn)備好在二級(jí)及以上醫(yī)院產(chǎn)生的規(guī)范病歷資料，通過(guò)線上線下任一渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)指定認(rèn)定機(jī)構(gòu)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，即可及時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕了長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。