15個工作日內(nèi)完成審批，門診特殊病種待遇覆蓋38類疾病
2025年?？谑?/span>門診特殊病種（簡稱“門特”）辦理需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或線上平臺提交申請，經(jīng)審核符合條件的參保人員可享受相應(yīng)醫(yī)療費用報銷待遇。辦理流程包含資格確認、材料提交、現(xiàn)場評估、系統(tǒng)備案四個環(huán)節(jié)，參保人需根據(jù)病種選擇對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進行診療，并定期復(fù)核資格。
（一）申請條件與資格范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月（補繳不計入）
退休人員無需繳費年限限制
病種認定標(biāo)準(zhǔn)
納入海南省門特目錄的38類疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）
需提供二級以上醫(yī)院診斷證明及檢查報告
參保人特殊情形
未成年人需監(jiān)護人代辦并提供關(guān)系證明
異地安置參保人需額外提交居住證明
（二）辦理流程與材料清單
線上申請渠道
“海南醫(yī)保”APP：上傳材料電子版，3個工作日內(nèi)初審
政務(wù)服務(wù)網(wǎng)：選擇“門特待遇核準(zhǔn)”事項，實時查詢進度
線下辦理步驟
環(huán)節(jié) 所需材料 辦理地點 提交申請 社會保障卡、診斷證明、病歷資料 區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 專家評審 檢查報告、用藥清單 指定定點醫(yī)院醫(yī)保辦 結(jié)果領(lǐng)取 受理回執(zhí) 線上或現(xiàn)場領(lǐng)取備案憑證 特殊材料補充
精神類疾病需?？?/span>醫(yī)院診斷證明
慢性腎功能衰竭需近3個月透析記錄
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
起付線與報銷比例
參保類型 年度起付線 在職人員報銷比例 退休人員報銷比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 800元 70% 75% 職工醫(yī)保 1200元 80% 85% 年度支付限額
惡性腫瘤化療：15萬元/年
器官移植術(shù)后抗排異治療：10萬元/年
其他病種：3-8萬元/年（按病種分類）
結(jié)算規(guī)則
定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，超出限額部分自付
異地就醫(yī)需提前備案，回參保地手工報銷
（四）常見問題與注意事項
復(fù)核與變更
每兩年需重新提交診斷證明復(fù)核資格
更換治療機構(gòu)需辦理備案變更手續(xù)
違規(guī)處理
虛構(gòu)病史或偽造材料將列入醫(yī)保失信名單
暫停門特待遇后重新申請需間隔12個月
咨詢渠道
醫(yī)保服務(wù)熱線：0898-12393（7×24小時）
線下窗口：海口市龍華區(qū)玉沙路X號政務(wù)服務(wù)中心
門特辦理需嚴(yán)格遵循病種目錄與材料規(guī)范，建議提前通過“海南醫(yī)保”APP查詢最新定點醫(yī)院名單及材料清單。參保人應(yīng)妥善保存診療記錄，定期復(fù)核資格以確保待遇連續(xù)性。政策調(diào)整以海南省醫(yī)保局官方發(fā)布為準(zhǔn)，2025年具體實施細則可通過社區(qū)公告欄或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獲取。