優(yōu)先使用就診人本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額，不足部分或本人無(wú)個(gè)人賬戶時(shí)，可使用已綁定的共濟(jì)賬戶成員余額進(jìn)行支付。
在2025年，山東東營(yíng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，其門(mén)診共濟(jì)賬戶的扣款遵循特定的結(jié)算規(guī)則。系統(tǒng)會(huì)嘗試使用就診人本人醫(yī)?？▋?nèi)的個(gè)人賬戶資金來(lái)支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（包括起付線以下、按比例自付和封頂線以上的費(fèi)用）。當(dāng)本人賬戶余額不足以支付或本人屬于不設(shè)立個(gè)人賬戶的參保類型（如部分居民醫(yī)保共濟(jì)成員）時(shí)，如果已經(jīng)通過(guò)“東營(yíng)醫(yī)保”小程序或服務(wù)窗口成功辦理了個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定，則可以授權(quán)使用綁定關(guān)系中其他家庭成員（如配偶、子女、父母）醫(yī)保個(gè)人賬戶里的結(jié)余資金進(jìn)行支付。整個(gè)過(guò)程在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)完成，無(wú)需持卡人進(jìn)行現(xiàn)金墊付或轉(zhuǎn)賬操作。
一、 門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制基礎(chǔ)
政策依據(jù)與目標(biāo) 該機(jī)制依據(jù)《東營(yíng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》建立，旨在將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后釋放的基金用于增強(qiáng)門(mén)診費(fèi)用的互助共濟(jì)保障能力，提高參保人員的門(mén)診報(bào)銷待遇 。
保障范圍門(mén)診共濟(jì)保障的支付范圍嚴(yán)格限定在國(guó)家和山東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍內(nèi)，符合報(bào)銷條件的費(fèi)用均可納入 。
報(bào)銷待遇 報(bào)銷比例和起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人員類別（在職/退休）有所不同。例如，在職職工在一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為80%、70%、60%；退休職工則為85%、75%、65% 。
二、 個(gè)人賬戶共濟(jì)使用規(guī)則
共濟(jì)范圍與對(duì)象 允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金在家庭成員間共濟(jì)使用，可綁定的近親屬包括配偶、子女及本人的父母，最多可綁定7名 。
共濟(jì)賬戶綁定流程 參保人需通過(guò)“東營(yíng)醫(yī)保”微信或支付寶小程序，進(jìn)入“個(gè)賬共濟(jì)”功能模塊，按照指引完成與家庭成員的信息綁定和授權(quán) 。此為使用共濟(jì)資金的前提。
門(mén)診結(jié)算與扣款順序 這是核心環(huán)節(jié)，具體流程如下：
扣款步驟
扣款主體
使用資金
適用條件
第一步
就診人本人
本人個(gè)人賬戶余額
優(yōu)先使用，支付個(gè)人自付部分
第二步
共濟(jì)賬戶成員
綁定的配偶、子女、父母等的個(gè)人賬戶余額
當(dāng)本人賬戶余額不足或無(wú)賬戶時(shí)，經(jīng)授權(quán)使用
第三步
就診人本人
現(xiàn)金或其他支付方式
當(dāng)所有關(guān)聯(lián)的共濟(jì)賬戶余額均不足以支付剩余費(fèi)用時(shí)
整個(gè)扣款過(guò)程在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)完成，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
三、 重要注意事項(xiàng)
共濟(jì)的是“錢(qián)”而非“卡”個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)指的是家庭成員間可以共享使用醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金，而非共用醫(yī)保卡。就醫(yī)時(shí)仍需使用就診人本人的醫(yī)保憑證。
共濟(jì)賬戶的余額來(lái)源 可用于共濟(jì)的資金僅限于家庭成員醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余的金額，不包括每月劃入的當(dāng)期資金或統(tǒng)籌基金。
異地就醫(yī)與共濟(jì) 在山東省內(nèi)或已開(kāi)通跨省門(mén)診慢特病/普通門(mén)診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，同樣可以按照上述順序使用本人及共濟(jì)賬戶資金進(jìn)行支付。
在2025年，山東東營(yíng)的職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策持續(xù)深化，其扣款機(jī)制設(shè)計(jì)以方便參保人為宗旨，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶資金在家庭成員間的便捷流轉(zhuǎn)。整個(gè)流程以保障參保人門(mén)診待遇為核心，通過(guò)明確的結(jié)算優(yōu)先級(jí)，確保了醫(yī)?；鸬暮侠砀咝褂?，切實(shí)減輕了參保職工及其家庭的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
