2025年新疆伊犁門診慢特病報銷比例最高可達(dá)80%，特殊病種無支付限額。

新疆伊犁地區(qū)2025年門診慢特病辦理政策在延續(xù)自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人員，通過統(tǒng)一病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和經(jīng)辦管理，切實減輕長期門診治療患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。辦理流程透明便捷，保障待遇公平可及，并推進(jìn)“免申即享”“即申即享”等創(chuàng)新服務(wù)。

一、門診慢特病基本政策

1. 適用對象
   新疆伊犁地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險參保人員，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為門診慢特病且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)者，均可申請辦理。

2. 病種目錄
   門診慢特病分為兩類，共29種：

   • 一般慢性病22種：高血壓Ⅱ期及以上、病毒性肝炎、布魯氏菌病、包蟲病、糖尿病、糖尿病伴有并發(fā)癥、克汀病、精神病、帕金森病、癲癇、風(fēng)濕、肺源性心臟病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、慢性腎炎、腎病綜合征、苯丙酮尿癥。
   • 特殊慢性病7種：惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核、耐藥性結(jié)核病。

   病種類別	數(shù)量	報銷比例	年度支付限額
   一般慢性病	22種	60%	3000元
   特殊慢性病	7種	80%	無限額

3. 保障范圍
   門診慢特病保障范圍包括在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的與病種相關(guān)的藥品費用、診療項目及醫(yī)用材料等，嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)保目錄，不得自行增減。

二、門診慢特病辦理流程

1. 申請條件
   參?；颊咝杼峁?strong>二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)慢特病診治病歷資料、身份證復(fù)印件1張，并符合全區(qū)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

2. 辦理方式

   • 伊犁州直范圍內(nèi)：在二級及以上具有慢特病鑒定資格的定點醫(yī)院住院期間，可直接向醫(yī)院提出申請，經(jīng)專家審核后，由醫(yī)院將信息錄入醫(yī)保信息平臺，即可享受待遇。
   • 州直外定點醫(yī)院：向參保地所在縣市醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口或二級及以上醫(yī)療機構(gòu)提出申請，提交病歷資料，經(jīng)專家審核后錄入系統(tǒng)。

3. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與所需材料
   每種門診慢特病均有明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常需提供病史資料、影像學(xué)檢查報告、實驗室檢查報告等。例如：

   • 糖尿病：需空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%。
   • 惡性腫瘤：需病理檢查確認(rèn)，并提供影像學(xué)、實驗室檢查等報告。
   • 精神病：需一年以上病史和治療記錄，經(jīng)三名副高以上專科醫(yī)師確診。

   病種舉例	必備材料	認(rèn)定要點
   糖尿病	血糖報告、糖化血紅蛋白	血糖達(dá)標(biāo)+病史
   惡性腫瘤	病理報告、影像學(xué)報告	病理確診+影像支持
   精神病	病史記錄、?？漆t(yī)師確診	長期病史+?？拼_認(rèn)

4. 辦理時限與結(jié)果
   符合條件的參保人員自認(rèn)定通過之日起享受門診慢特病待遇。部分病種試行“免申即享”“即申即享”，進(jìn)一步縮短辦理時間。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策

1. 報銷比例與限額

   • 一般慢性病：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按60%報銷，年度最高支付限額3000元。
   • 特殊慢性病：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按80%報銷，不設(shè)支付限額。

2. 就醫(yī)購藥
   參保人員可自主選擇具備治療資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。病情穩(wěn)定者可開具長期處方，最長不超過12周。

3. 異地就醫(yī)
   門診慢特病已實現(xiàn)疆內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋，跨省異地就醫(yī)逐步推進(jìn)。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的可回參保地手工報銷。

4. “雙通道”機制
   伊犁州直建立國家談判藥品“雙通道”管理，參?；颊咴卺t(yī)院或定點藥店購買談判藥品均可享受慢特病報銷。2024年已實現(xiàn)縣市全覆蓋。

四、政策銜接與動態(tài)管理

1. 結(jié)果互認(rèn)
   疆內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時無需重新申請。自治區(qū)與兵團之間也實現(xiàn)互認(rèn)。

2. 待遇終止
   參保人員如出現(xiàn)欺詐騙保、復(fù)審不符合標(biāo)準(zhǔn)、主動申請終止等情形，將終止門診慢特病待遇。

3. 動態(tài)調(diào)整
   病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門動態(tài)調(diào)整，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行增減病種。

新疆伊犁地區(qū)通過規(guī)范門診慢特病管理，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提高待遇保障水平，讓長期門診治療患者切實感受到醫(yī)保政策的溫度與力度，真正實現(xiàn)“小病就近看，大病有保障”。