80余種
2025年西藏那曲可辦理門特病的病種范圍以西藏自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診和住院治療管理規(guī)定》為準(zhǔn)，涵蓋國家統(tǒng)一病種及西藏?cái)U(kuò)展病種，包括但不限于惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、嚴(yán)重精神障礙等80余種疾病。
一、門特病病種范圍與分類
1. 國家統(tǒng)一管理病種
| 疾病類型 | 具體病種 |
|---|---|
| 惡性腫瘤及治療 | 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、血友病、再生障礙性貧血 |
| 器官移植與終末期 | 器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病（透析治療） |
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙、重癥抑郁癥（需二級以上醫(yī)院鑒定） |
| 代謝與內(nèi)分泌疾病 | 糖尿病并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等，需合并靶器官損害） |
2. 西藏自治區(qū)擴(kuò)展病種
- 高原性疾病：高原性心臟病、慢性阻塞性肺疾?。ê咴m應(yīng)癥）
- 其他慢性病：高血壓（Ⅲ期）、冠心病、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡
二、申請條件與資格要求
1. 參保要求
適用人群：西藏自治區(qū)基本醫(yī)保參保人員（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），需醫(yī)保狀態(tài)處于連續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài)。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 核心診斷依據(jù) |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告確診，需提供放化療記錄或靶向治療方案 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 糖化血紅蛋白≥6.5%（三級醫(yī)院復(fù)核），合并視網(wǎng)膜病變、腎病等至少1項(xiàng)并發(fā)癥 |
| 器官移植抗排異 | 提供器官移植手術(shù)記錄及術(shù)后抗排異用藥證明 |
三、辦理流程與材料
1. 材料準(zhǔn)備
- 基礎(chǔ)材料：身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)?？?、門診/住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明書（主治醫(yī)生簽字蓋章）。
- 病種附加材料：
- 惡性腫瘤：病理檢查報(bào)告、放化療方案；
- 糖尿?。航?個(gè)月血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷證明。
2. 辦理步驟
- 提交申請：前往那曲市人民醫(yī)院等縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，填寫《門特病待遇認(rèn)定申請表》，由醫(yī)院初審后報(bào)送至市醫(yī)保局。
- 審核公示：醫(yī)保部門聯(lián)合專家團(tuán)隊(duì)在15-30個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或醫(yī)院公告通知。
- 待遇生效：審核通過后，次月1日起憑社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，領(lǐng)取《門特病診療手冊》并定期復(fù)檢。
四、待遇保障與管理
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 門診報(bào)銷比例 | 住院報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80%-90% | 不設(shè)起付線 | 15萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-70% | 不設(shè)起付線 | 10萬元 |
2. 動態(tài)管理
- 有效期：門特病資格有效期1年，需每年復(fù)審，逾期未續(xù)期超30日需重新申請。
- 待遇終止：病情好轉(zhuǎn)或治愈時(shí)，醫(yī)保部門將終止門特病待遇。
門特病政策是減輕長期慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要保障，那曲居民可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院查詢最新病種目錄，按要求準(zhǔn)備材料并及時(shí)申請，確保享受門診、住院雙重醫(yī)保報(bào)銷待遇。
