截至2025年，吉林省延邊朝鮮族自治州已將45種慢性病及特殊疾病納入門(mén)診特病保障范圍，參保人員符合條件的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例最高可達(dá)85%。
申請(qǐng)門(mén)診特病需滿足連續(xù)參保滿12個(gè)月、確診疾病屬于州級(jí)目錄范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明三大核心條件，同時(shí)需通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核并綁定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以下從參保狀態(tài)、病種標(biāo)準(zhǔn)、材料要求等維度展開(kāi)說(shuō)明。
（一）參保狀態(tài)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)
城鎮(zhèn)職工需連續(xù)參保滿12個(gè)月，城鄉(xiāng)居民需在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)完成參保，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。參保類型差異
城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民在報(bào)銷比例及病種范圍存在差異，具體對(duì)比如下表：
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工參保人 | 城鄉(xiāng)居民參保人 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 800元/年 | 1200元/年 |
| 最高報(bào)銷比例 | 85% | 75% |
| 年度支付限額 | 20萬(wàn)元 | 12萬(wàn)元 |
| 納入病種數(shù)量 | 45種 | 38種 |
（二）疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄范圍
包括惡性腫瘤門(mén)診化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)等慢性病。具體病種以州醫(yī)保局發(fā)布的《2025年門(mén)診特病目錄》為準(zhǔn)。診斷材料要求
需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院的住院病歷或門(mén)診診斷證明，且診斷結(jié)論需明確標(biāo)注疾病名稱及分期。例如：冠心病需提供心電圖、冠脈造影報(bào)告；
系統(tǒng)性紅斑狼瘡需附免疫學(xué)檢查報(bào)告。
（三）申請(qǐng)流程與材料
提交材料清單
有效身份證件及醫(yī)保憑證；
近期免冠證件照；
病種診斷證明原件及復(fù)印件；
參保繳費(fèi)記錄（需加蓋單位或社區(qū)公章）。
審核與綁定
醫(yī)保部門(mén)自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后參保人需在3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為特病就診單位，跨機(jī)構(gòu)就診需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（四）特殊情形處理
異地安置人員
長(zhǎng)期異地居住參保人需提供居住證明，并選擇參保地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特病就診單位。待遇終止情形
病情痊愈或參保狀態(tài)中斷時(shí)，特病待遇自動(dòng)終止；偽造材料騙取待遇者將納入征信黑名單。
門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者醫(yī)療需求，有效減輕了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的居民及時(shí)提交材料申請(qǐng)，并關(guān)注州醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的年度目錄調(diào)整通知。政策執(zhí)行過(guò)程中需嚴(yán)格遵守真實(shí)性原則，確保醫(yī)療資源合理分配。
