2025年起，江蘇蘇州已實現(xiàn)門診特殊病種異地直接結算。
根據(jù)江蘇省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，蘇州自2025年正式納入門診特病跨省及省內異地就醫(yī)直接結算范圍。參保人員符合條件后，可在備案地定點醫(yī)療機構直接享受門診特殊病種待遇，無需先行墊付再回參保地報銷。
一、政策覆蓋范圍
適用人群
- 江蘇省內異地參保人員：包括蘇州大市范圍內跨縣區(qū)流動的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。
- 跨省異地參保人員：需提前辦理異地就醫(yī)備案，且參保地已開通全國門診特病聯(lián)網結算。
病種范圍
病種類型 蘇州本地病種 異地結算適配病種 惡性腫瘤門診治療 ?? ??（全國統(tǒng)一病種） 尿毒癥透析 ?? ??（需備案地支持） 器官移植抗排異治療 ?? ??（部分省份未開通）
二、辦理流程
備案登記
- 通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或蘇州醫(yī)保經辦機構提交異地就醫(yī)備案，選擇“門診特殊病”類型。
- 備案有效期通常為1年，到期需重新申請。
定點醫(yī)療機構選擇
參保地與就醫(yī)地需同時開通門診特病聯(lián)網結算功能，具體名單可在醫(yī)保官網查詢。
結算方式
持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結算，報銷比例按參保地政策執(zhí)行，目錄范圍以就醫(yī)地標準為準。
三、注意事項
待遇差異
部分病種的年度支付限額、藥品目錄可能因地區(qū)不同存在差異，建議提前咨詢兩地醫(yī)保部門。
材料補充
若聯(lián)網結算失敗，需保留門診病歷、費用清單、發(fā)票等材料，回參保地手工報銷。
隨著全國醫(yī)保聯(lián)網的推進，蘇州的異地門診特病服務將持續(xù)優(yōu)化，但實際操作中仍需關注參保地與就醫(yī)地的政策動態(tài)。建議患者提前核實備案要求及病種覆蓋情況，確保待遇無縫銜接。