在新疆克州，參保人員可前往具有認定資格的定點醫(yī)療機構申請辦理門診慢特病待遇，醫(yī)療機構按標準開展醫(yī)療鑒定并上傳材料確認后，即可享受相應待遇。也可按規(guī)定準備材料前往醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理。
一、門診特殊慢性病病種
克州醫(yī)療保險辦理門診規(guī)定病種有 44 種 ，城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病病種為 34 種，職工醫(yī)保在此基礎上有所增加。這些病種基本覆蓋了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病、重特大病，如高血壓 Ⅱ 期以上（含 Ⅱ 期）、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、Ⅱ 型糖尿病、多種惡性腫瘤、腎病綜合征（慢性腎功能衰竭）、類風濕性關節(jié)炎等。
二、辦理地點及機構
- 定點醫(yī)療機構：克州人民醫(yī)院、克孜勒蘇維吾爾醫(yī)醫(yī)院、克孜勒蘇中醫(yī)醫(yī)院、阿圖什市人民醫(yī)院、阿克陶縣人民醫(yī)院、阿合奇縣人民醫(yī)院、烏恰縣人民醫(yī)院等二級及以上定點醫(yī)療機構，向參?；颊咛峁┥陥?、鑒定、確認、備案等門診特殊慢性病 “一站式” 服務 。參保人員到這些具有認定資格的定點醫(yī)療機構申請辦理門診慢特病待遇時，定點醫(yī)療機構按照待遇認定標準和程序開展醫(yī)療鑒定。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構：以往參保人員需到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行審核確認，目前權限下放至定點醫(yī)療機構后，大部分情況無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機構。但特殊情況，如對定點醫(yī)療機構認定結果有異議等，可能仍需聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構溝通解決 。
三、辦理流程
- 準備材料
- 身份證、醫(yī)?？◤陀〖?、本人近期 2 張 1 寸免冠照片 。
- 填寫提交《克州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病審批表》或《克州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病審批表》 。
- 二級及以上醫(yī)療機構出具的近兩年內就診病歷、相應的檢查（化驗）結果等資料；提供復印件的，標明病案號并加蓋經(jīng)治醫(yī)院病情證明章 。門診病歷也可作為申請資料，定點醫(yī)藥機構聯(lián)網(wǎng)結算的就醫(yī)購藥記錄可作為門診慢特病待遇認定輔助材料 。
- 提交申請：將上述材料提交至定點醫(yī)療機構指定科室，如醫(yī)院保健科等。也可在部分支持線上申請的平臺，按要求上傳電子版材料進行申請 。
- 醫(yī)療鑒定：定點醫(yī)療機構組建的門診特殊慢性病鑒定專家小組，按照《自治州基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標準》對提交的申請材料及患者病情進行鑒定 。在鑒定過程中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局可能會前往醫(yī)療機構抽取 10% 病歷進行質量控制 。
- 結果確認與上傳：符合認定標準的，定點醫(yī)療機構按要求填寫《克州門診慢特病病種待遇認定申請表》，并將參保人姓名、身份證號碼、門診慢特病病種、認定專家醫(yī)保醫(yī)師信息上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺，參保人員即可享受門診慢特病待遇 ；對不符合認定標準的，定點醫(yī)療機構應做好解釋工作 。
- 資料報送：門慢認定機構每月 10 日前將《克州門診慢特病病種待遇認定申請表》、登記臺賬紙質版和電子版報送本統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構。對參保人員提交的相關申請材料（含門診、住院病歷）由醫(yī)療機構留存?zhèn)洳?。
四、特殊情況處理
- 重病患者綠色通道：如惡性腫瘤（含白血病）、組織器官移植、慢性腎功能衰竭透析等重病患者，可憑確診材料到醫(yī)保中心申請《綠色通道專用證》，享受快速辦理等特殊服務 。
- 新生兒辦理：新生兒可憑出生醫(yī)學證明，由家長登錄 “新疆政務服務網(wǎng)” 或手機下載 “新服辦” App 辦理參保，參保后符合條件可按上述流程申請門診特殊慢性病待遇 。
- 異地就醫(yī)相關：異地安置在自治區(qū)內的人員可以就近到公立定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)購藥即時結算；異地安置在自治區(qū)以外的人員，可以就近到公立定點醫(yī)療機構門診或者藥店等自行購藥，費用先由個人墊付，憑票據(jù)等到各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構進行報銷 。自 2025 年 1 月 1 日起，慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 5 種門診慢特病相關治療費用也可異地直接結算 。
在克州辦理特殊門診，參保人員需先確認自身疾病是否屬于規(guī)定的 44 種門診慢性病種。準備好身份證、醫(yī)保卡復印件等必要材料后，前往如克州人民醫(yī)院等定點醫(yī)療機構申請，醫(yī)療機構按標準鑒定并上傳信息，通過后即可享受待遇。整個流程旨在為參保群眾提供便利，減輕慢性病門診醫(yī)療費用負擔。
