個人承擔(dān)比例控制在30%以內(nèi)
2025年起，貴州六盤水針對門診特病目錄外費(fèi)用建立多層次補(bǔ)充保障機(jī)制，將參保患者超出基本醫(yī)保目錄的自付費(fèi)用納入統(tǒng)一報銷體系，通過基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+補(bǔ)充保障四重模式，實(shí)現(xiàn)目錄外費(fèi)用綜合報銷比例達(dá)70%以上，重點(diǎn)向低收入群體傾斜。
（一）政策框架與覆蓋范圍
適用人群與病種
適用于六盤水市參保的城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民，覆蓋38種門診特病（如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）。目錄外費(fèi)用指治療必需但未納入醫(yī)保目錄的藥品、檢查及耗材費(fèi)用。費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
目錄外費(fèi)用按階梯式分擔(dān)：第一階段（0-5000元）：由補(bǔ)充保障基金報銷60%，個人承擔(dān)40%；
第二階段（5000-2萬元）：補(bǔ)充保障基金報銷80%，個人承擔(dān)20%；
特殊困難群體（低保、特困人員）：額外獲得醫(yī)療救助50%兜底。
目錄外費(fèi)用分擔(dān)對比表
費(fèi)用區(qū)間（元） 普通參保人報銷比例 特殊困難群體報銷比例 0-5000 60% 85% 5000-2萬 80% 95% 2萬以上 90% 100% 補(bǔ)充保障資金來源
資金由市級醫(yī)保統(tǒng)籌基金（占比50%）、商業(yè)健康保險（占比30%）、社會捐助及財政專項(xiàng)補(bǔ)貼（占比20%）共同構(gòu)成，確保可持續(xù)性。
（二）申請與結(jié)算流程
“一站式”結(jié)算服務(wù)
患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動識別目錄外費(fèi)用，四重保障同步結(jié)算，無需個人墊付。異地就醫(yī)需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案后享受同等待遇。材料提交與審核
首次申請需提供門診特病診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單及身份參保信息，審核時限壓縮至3個工作日內(nèi)。補(bǔ)充保障基金對超5萬元的大額費(fèi)用啟動快速審批通道。
（三）監(jiān)督與動態(tài)調(diào)整機(jī)制
費(fèi)用監(jiān)控與違規(guī)懲戒
醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測異常費(fèi)用，對虛開處方、過度診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以目錄外費(fèi)用拒付+年度考核扣分雙重處罰。政策動態(tài)優(yōu)化
每年根據(jù)基金運(yùn)行情況調(diào)整報銷比例，2025年試點(diǎn)階段目錄外費(fèi)用覆蓋范圍為醫(yī)保目錄外乙類藥品的80%及高值耗材的50%，后續(xù)逐步擴(kuò)大。
該政策通過精準(zhǔn)分擔(dān)、多源籌資與智能監(jiān)管，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，標(biāo)志著六盤水在門診特病全周期保障領(lǐng)域邁入全國前列。未來將探索“醫(yī)保+商保”協(xié)同模式，進(jìn)一步縮小目錄內(nèi)外待遇差距。
