58種疾病納入門診特定病種保障范圍
2025年廣東江門將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等58種疾病納入門診特定病種保障目錄，覆蓋常見慢性病與重大疾病。參保人確診后可按政策享受門診用藥、檢查及治療費(fèi)用的專項(xiàng)報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、病種范圍與分類

1. 慢性病目錄
   包含高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等38種需長(zhǎng)期管理的疾病，適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人。

2. 重大疾病與特殊治療
   涵蓋惡性腫瘤（放化療、靶向治療）、尿毒癥透析、血友病、重型地中海貧血、器官移植術(shù)后抗排異治療等20種高費(fèi)用病種，報(bào)銷比例與住院待遇持平。

3. 地方補(bǔ)充病種
   江門新增0-14周歲腦性癱瘓康復(fù)治療、兒童孤獨(dú)癥等地方特色病種，需符合《江門市門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（如腦癱患兒需GMFCS分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）。

二、申請(qǐng)條件與材料

1. 基本資格

   • 參保要求：連續(xù)繳納廣東職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保滿6個(gè)月且在待遇期內(nèi)。
   • 醫(yī)學(xué)證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明及檢查報(bào)告。

2. 材料清單

   材料類型	具體要求
   身份證明	身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件
   醫(yī)學(xué)資料	住院病歷、門診記錄、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查
   申請(qǐng)表格	《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》簽字蓋章

3. 特殊情形

   • 跨省就醫(yī)：需提前備案，報(bào)銷比例降低10%-15%（危重?fù)尵瘸猓?/li>
   • 病種疊加：同時(shí)患兩種以上病種，按最高限額+500元計(jì)算。

三、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷比例

   病種類型	職工醫(yī)保報(bào)銷比例	居民醫(yī)保（高檔）報(bào)銷比例	年度限額
   慢性?。ǜ哐獕旱龋?/td>	85%-90%	70%-80%	5000-10000元
   惡性腫瘤放化療	95%	90%	與住院合并計(jì)算
   尿毒癥透析	100%	95%	無封頂線

2. 起付線與支付規(guī)則

   • 取消起付線：門診特定病種治療無年度起付標(biāo)準(zhǔn)。
   • 乙類項(xiàng)目：個(gè)人先行自付10%-20%后按比例報(bào)銷。

四、辦理流程與時(shí)效

1. 確診與申報(bào)
   持醫(yī)學(xué)資料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>初審，或通過“粵醫(yī)保”平臺(tái)提交電子材料。

2. 審核與待遇生效

   • 醫(yī)保部門10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門診特定病種待遇證》。
   • 待遇自審核通過次月起生效，有效期最長(zhǎng)3年（惡性腫瘤等病種需每年復(fù)審）。

江門市通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建了多層次門診特定病種保障體系。參保人可通過線上平臺(tái)或醫(yī)保服務(wù)窗口便捷辦理，切實(shí)緩解“看病貴”難題，尤其對(duì)重大疾病和兒童康復(fù)患者提供顯著支持。