3個工作日內(nèi)完成審核，95%以上申請可一次性通過
2025年紅河州門診特殊病種辦理已實現(xiàn)全流程線上化，參保人員可通過“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺”提交申請，需準(zhǔn)備二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及檢查報告等材料，審核通過后可在州內(nèi)任意一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇，年度報銷限額提升至15萬元，惡性腫瘤等重大疾病不設(shè)封頂線。
（一）辦理條件與病種范圍
適用人群
紅河州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人員，需長期門診治療的慢性病或特殊病種患者。病種分類與標(biāo)準(zhǔn)
2025年新增慢性阻塞性肺疾病、骨髓增生異常綜合征等5類病種，總數(shù)達(dá)30類，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重大疾病。病種類別 適用病種數(shù)量 年度報銷限額（元） 起付線（元） 重大疾病類 12類 不設(shè)封頂線 800 慢性病類 18類 15萬 1200
（二）申請材料與流程
材料清單
醫(yī)保電子憑證或有效身份證件復(fù)印件
二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書（需加蓋公章）
近6個月病史記錄、檢查報告單（如病理報告、影像學(xué)資料）
近期免冠證件照（電子版上傳需JPG格式）
辦理渠道與時限
線上辦理：通過“云南醫(yī)保”APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，3個工作日內(nèi)完成審核。
線下辦理：參保地醫(yī)保服務(wù)大廳現(xiàn)場提交材料，即時受理。
渠道類型 辦理時長 材料提交方式 適用人群 線上辦理 3個工作日 電子掃描件上傳 熟悉智能手機(jī)操作者 線下辦理 即時受理 紙質(zhì)材料遞交 老年人、特殊困難群體
（三）待遇支付與定點機(jī)構(gòu)
報銷比例與結(jié)算方式
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%，二級85%，三級80%，惡性腫瘤等重大疾病不設(shè)起付線。
費(fèi)用直接結(jié)算，無需墊付，個人僅需支付自付部分。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
2025年新增紅河州第一人民醫(yī)院腫瘤科、蒙自市中醫(yī)醫(yī)院腎病科等8家機(jī)構(gòu)，全州定點機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)45家，覆蓋所有縣市。
門診特殊病種辦理效率提升得益于醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通，建議患者優(yōu)先選擇線上提交并提前聯(lián)系定點機(jī)構(gòu)預(yù)審材料。政策持續(xù)優(yōu)化下，紅河州已實現(xiàn)“病種認(rèn)定-待遇享受-費(fèi)用結(jié)算”全鏈條閉環(huán)管理，確保患者權(quán)益無縫銜接。
