30種
云南怒江地區(qū)執(zhí)行云南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病政策，其特需門(mén)診病種主要指納入醫(yī)保特殊保障的門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病。根據(jù)省級(jí)政策，怒江州的參保人員若患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病或慢性病，在門(mén)診產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，旨在減輕長(zhǎng)期、重病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該政策由云南省醫(yī)療保障局和云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)一制定，全州范圍內(nèi)實(shí)施。
一、 門(mén)診特殊病與慢性病的定義與政策依據(jù)
1. 門(mén)診特殊病（門(mén)特）門(mén)診特殊病是指病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療的特定疾病。根據(jù)云南省最新政策，門(mén)診特殊病的病種數(shù)量已調(diào)整增加。參保人員經(jīng)規(guī)范診斷并備案后，其治療該病種的門(mén)診費(fèi)用可享受較高比例的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
2. 門(mén)診慢性病（門(mén)慢）門(mén)診慢性病是指需要長(zhǎng)期藥物治療、病情相對(duì)穩(wěn)定、但需持續(xù)管理的慢性疾病。門(mén)診慢性病的管理旨在保障患者持續(xù)用藥和定期檢查的需求。其報(bào)銷(xiāo)待遇通常設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。
3. 政策文件與調(diào)整云南省對(duì)門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病的管理實(shí)行全省統(tǒng)一。近年來(lái)，通過(guò)《關(guān)于新增及調(diào)整云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種的通知》（云醫(yī)保〔2023〕105號(hào)）等文件，對(duì)病種范圍進(jìn)行了動(dòng)態(tài)調(diào)整，以更好地滿(mǎn)足參保群眾的醫(yī)療需求。怒江州嚴(yán)格遵循省級(jí)政策執(zhí)行。
二、 核心病種范圍
1. 門(mén)診特殊病核心病種 根據(jù)云南省2023年的政策調(diào)整，門(mén)診特殊病的病種范圍得到了擴(kuò)充。核心病種包括原有的重大疾病以及新增的特定病種。 2. 門(mén)診慢性病核心病種門(mén)診慢性病的病種覆蓋了多種常見(jiàn)慢性疾病，為長(zhǎng)期管理慢性病患者提供保障。
3. 病種范圍對(duì)比表 下表對(duì)比了門(mén)診特殊病與門(mén)診慢性病在病種特點(diǎn)、常見(jiàn)病種和管理重點(diǎn)上的差異：
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診特殊病 (門(mén)特) | 門(mén)診慢性病 (門(mén)慢) |
|---|---|---|
疾病特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期門(mén)診治療 | 病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期藥物治療和管理 |
常見(jiàn)病種示例 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性肺纖維化、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、精神病、癲癇、帕金森氏病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
管理重點(diǎn) | 保障高值藥品、特殊治療的費(fèi)用，減輕重特大疾病負(fù)擔(dān) | 保障基礎(chǔ)用藥、定期檢查，控制病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥 |
三、 醫(yī)保待遇與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)（以怒江州職工醫(yī)保為例）
1. 門(mén)診特殊病待遇門(mén)診特殊病的待遇通常不設(shè)起付線(xiàn)或起付線(xiàn)較低，報(bào)銷(xiāo)比例高，年度支付限額也遠(yuǎn)高于門(mén)診慢性病，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)政策統(tǒng)一規(guī)定。
2. 門(mén)診慢性病待遇門(mén)診慢性病待遇設(shè)有明確的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。例如，在怒江州，門(mén)診慢性病一個(gè)自然年度內(nèi)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為80% 。單一病種年度報(bào)銷(xiāo)限額為2000元，每增加一個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)限額相應(yīng)增加 。
3. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表 下表以怒江州職工醫(yī)保的門(mén)診慢性病政策為參考，對(duì)比兩類(lèi)門(mén)診待遇的核心差異：
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診特殊病 (門(mén)特) | 門(mén)診慢性病 (門(mén)慢) |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 通常較低或不設(shè)，具體按省規(guī)定 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 通常較高，具體按省規(guī)定 | 統(tǒng)籌基金支付比例為80% |
年度支付限額 | 高，針對(duì)特定病種設(shè)定，通常遠(yuǎn)超慢性病限額 | 單一病種為2000元，每增加一個(gè)病種，限額增加 |
選點(diǎn)就醫(yī) | 已全面取消選點(diǎn)規(guī)定，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 已全面取消選點(diǎn)規(guī)定，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
云南怒江地區(qū)的特需門(mén)診病種實(shí)質(zhì)上是納入醫(yī)保特殊保障的門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病。該政策體系通過(guò)明確的病種目錄、合理的報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額，為患有特定重大、慢性疾病的參保人員提供了重要的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支持。怒江州嚴(yán)格執(zhí)行云南省統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)，確保了醫(yī)保待遇的公平性和可及性，有效緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。
