46種
2025年山西晉城門診慢特病覆蓋46種疾病，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種），執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等常見(jiàn)及重度疾病，參保人員可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，享受醫(yī)保基金支付待遇。
一、病種分類及具體范圍
1. 門診特殊疾?。?1種）
| 病種名稱 | 核心特征 | 認(rèn)定關(guān)鍵材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 需長(zhǎng)期放化療、靶向治療 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果 |
| 器官移植抗排異治療 | 術(shù)后抗排異藥物維持治療 | 移植手術(shù)記錄、用藥清單 |
| 血友病 | 凝血功能障礙導(dǎo)致反復(fù)出血 | 凝血因子檢測(cè)報(bào)告 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭需規(guī)律透析治療 | 腎功能檢查、透析記錄 |
| 結(jié)核病 | 活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核 | 痰培養(yǎng)/核酸檢測(cè)結(jié)果 |
| 重性精神疾病 | 含精神分裂癥、雙相障礙等6類 | 精神科住院病歷、量表評(píng)估結(jié)果 |
| 再生障礙性貧血（慢性） | 骨髓造血功能衰竭 | 骨髓穿刺報(bào)告 |
| 原發(fā)性骨髓纖維化 | 骨髓增殖性疾病導(dǎo)致肝脾腫大 | 骨髓活檢報(bào)告 |
| 真性紅細(xì)胞增多癥 | 紅細(xì)胞異常增多 | 血常規(guī)、骨髓檢查 |
| 原發(fā)性血小板增多癥 | 血小板計(jì)數(shù)顯著升高 | 血常規(guī)、基因檢測(cè) |
| 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性） | 自身免疫性血小板破壞 | 血小板抗體檢測(cè)、骨髓檢查 |
2. 門診慢性?。?5種）
常見(jiàn)慢性病（部分列舉）：
- 高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管病后遺癥、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
其他慢性病： - 甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、慢性腎功能不全（3-5期）、肝硬化（失代償期）、股骨頭壞死、阿爾茨海默病、癲癇、銀屑病、白癜風(fēng)等。
二、互斥病種規(guī)則
部分病種因治療重疊或病情沖突，不可同時(shí)享受待遇，具體如下：
| 互斥組合 | 說(shuō)明 |
|---|---|
| 尿毒癥透析 vs 器官移植抗排異治療（腎移植） | 同一腎臟替代治療方式不可重復(fù)享受 |
| 慢性腎功能不全 vs 尿毒癥透析 | 病情進(jìn)展至透析階段后，原慢性病待遇終止 |
| 腎病綜合征 vs 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭后按透析病種管理 |
三、政策要點(diǎn)
1. 覆蓋人群
參保類型：晉城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需正常繳費(fèi)且狀態(tài)有效。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：符合政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付70%（職工醫(yī)保按限額執(zhí)行，居民醫(yī)保統(tǒng)一比例）。
- 支付限額：職工醫(yī)保年度限額1.5萬(wàn)元，居民醫(yī)保1萬(wàn)元，多病種可疊加但受互斥規(guī)則限制。
- 結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案，未備案報(bào)銷比例降低10%。
3. 辦理便利措施
- 動(dòng)態(tài)申報(bào)：實(shí)行“天天可申報(bào)、月月可鑒定、次月可享受”，惡性腫瘤、尿毒癥透析等病種即申即辦（3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)）。
- 線上辦理：登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，支持電子憑證結(jié)算。
- 免申即享：農(nóng)村低收入人群、特困人員等困難群體出院時(shí)自動(dòng)完成45種病種認(rèn)定。
晉城市通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化辦理流程和強(qiáng)化異地結(jié)算，實(shí)現(xiàn)46種門診慢特病的規(guī)范化保障，參保人員可根據(jù)自身病情，憑二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明申請(qǐng)，享受長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用報(bào)銷，有效減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。