在通遼市參加醫(yī)療保險(xiǎn)，且所患疾病符合當(dāng)?shù)亻T(mén)診特慢病病種范圍，申報(bào)材料符合認(rèn)定條件，即可申請(qǐng)辦理特殊病種。
在通遼市，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，只要參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，且所患疾病屬于規(guī)定的門(mén)診特慢病病種范圍，同時(shí)申報(bào)材料符合認(rèn)定條件，就可以申請(qǐng)辦理特殊病種。這一政策旨在為患有特定慢性、重特大疾病的參保人員，提供持續(xù)、有效的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。下面將詳細(xì)介紹 2025 年內(nèi)蒙古通遼辦理特殊病種的相關(guān)條件。
一、特殊病種范圍
通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病的病種范圍有明確規(guī)定，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病為 52 個(gè)病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病為 54 個(gè)病種。具體病種及待遇支付標(biāo)準(zhǔn)按照《關(guān)于調(diào)整門(mén)診特慢病病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（通醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕13 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。以下為部分常見(jiàn)特殊病種示例：
| 分類(lèi) | 病種名稱(chēng) |
|---|---|
| 心血管類(lèi) | 高血壓、冠心病、腦血管病癥 |
| 代謝類(lèi) | 糖尿病 |
| 呼吸類(lèi) | 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘 |
| 神經(jīng)類(lèi) | 精神病、癲癇病、帕金森病、阿爾茨海默病 |
| 免疫類(lèi) | 強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、硬皮病 |
| 消化類(lèi) | 潰瘍性結(jié)腸炎（克羅恩?。?/td> |
| 血液類(lèi) | 白血病 |
| 其他 | 兒童苯丙酮尿癥、腦性癱瘓（兒童康復(fù)治療） |
二、參保條件
- 城鎮(zhèn)職工：需參加通遼市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括各類(lèi)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員等按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的群體。
- 城鄉(xiāng)居民：參加通遼市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，涵蓋農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等按規(guī)定參保繳費(fèi)的人員 。
三、申報(bào)材料條件
- 身份證明材料：提供社會(huì)保障卡或身份證原件，若使用電子醫(yī)保憑證，也需確保其有效且能正常關(guān)聯(lián)個(gè)人信息 。
- 申請(qǐng)表：現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)《通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表》，準(zhǔn)確填寫(xiě)個(gè)人基本信息、申請(qǐng)病種、病情描述等內(nèi)容 。
- 醫(yī)學(xué)文書(shū)材料：按照《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病病種申請(qǐng)所需診斷材料》要求，提供近 5 年內(nèi)診治材料，具體如下：
- 住院病歷：需包含完整的住院期間病情記錄、檢查報(bào)告、治療方案及出院小結(jié)等，能全面反映疾病的診斷和治療過(guò)程 。
- 診斷書(shū)：由二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)原件，明確診斷的疾病名稱(chēng)、診斷時(shí)間等關(guān)鍵信息 。
- 相關(guān)檢查報(bào)告：如針對(duì)所患疾病的各類(lèi)化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查報(bào)告（如 CT、MRI、X 光等）、病理報(bào)告等，用以輔助證明疾病的存在及嚴(yán)重程度 。
四、認(rèn)定機(jī)構(gòu)及流程條件
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)?？疲┚哂姓J(rèn)定資格 。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平和專(zhuān)業(yè)人員，以準(zhǔn)確判斷患者是否符合特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
- 認(rèn)定流程：
- 申報(bào)受理：申請(qǐng)人或委托人向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交申報(bào)材料。工作人員核對(duì)材料的完整性和規(guī)范性，符合要求的予以受理；材料不全或不符合規(guī)定的，一次性告知申請(qǐng)人補(bǔ)充或更正 。
- 初步判斷：受理后，由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核，判斷所患疾病是否屬于特殊病種范圍，申報(bào)材料是否能支持疾病診斷等，并提出初步意見(jiàn) 。
- 復(fù)核認(rèn)定：對(duì)初審結(jié)論及申請(qǐng)材料進(jìn)行再次復(fù)核審查，由更高級(jí)別的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。符合條件的，及時(shí)認(rèn)定并準(zhǔn)入；不符合條件的，告知申請(qǐng)人原因 。
- 存檔管理：認(rèn)定完成后，將申請(qǐng)材料及認(rèn)定意見(jiàn)等資料進(jìn)行歸檔，以便后續(xù)查詢(xún)和管理 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在 3 個(gè)工作日內(nèi)給予認(rèn)定準(zhǔn)入，特殊情況不超過(guò) 20 個(gè)工作日 。
辦理特殊病種需滿(mǎn)足特定的病種范圍、參保身份，并提供齊全且符合要求的申報(bào)材料，通過(guò)規(guī)定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)和流程完成認(rèn)定。符合條件的參保人員辦理成功后，可在門(mén)診享受特定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
