在山東臨沂，2025 年職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)家庭共濟(jì)可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購買藥品等的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及參加居民基本醫(yī)保、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)。
職工參保人可通過 “臨沂便民醫(yī)保” 微信小程序、“臨沂醫(yī)保” 支付寶小程序，實(shí)名認(rèn)證后添加家庭成員，完成個賬共濟(jì)綁定。綁定成功后，在符合條件的情況下，被共濟(jì)人即可使用授權(quán)人的賬戶余額。
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)扣款規(guī)則
當(dāng)被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用時，扣款情況如下：
- 授權(quán)人賬戶余額充足：若授權(quán)人的個人賬戶余額大于本次被共濟(jì)人就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)的金額，在結(jié)算時被共濟(jì)人主動申請使用共濟(jì)賬戶，醫(yī)保系統(tǒng)將直接在授權(quán)人的個賬余額中扣除，被共濟(jì)人無需再支付現(xiàn)金。例如，老劉是被共濟(jì)人，劉小醫(yī)是授權(quán)人，劉小醫(yī)個人賬戶余額有 500 元，老劉此次就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為 300 元，結(jié)算時這 300 元將從劉小醫(yī)賬戶余額中扣除。
- 授權(quán)人賬戶余額不足：當(dāng)授權(quán)人的個人賬戶余額小于本次被共濟(jì)人就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)的金額，醫(yī)保系統(tǒng)將優(yōu)先消費(fèi)授權(quán)人個人賬戶余額，不足部分由被共濟(jì)人現(xiàn)金支付。如劉小醫(yī)個人賬戶余額只有 200 元，老劉就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為 300 元，那么先從劉小醫(yī)賬戶扣除 200 元，剩余 100 元需老劉自行現(xiàn)金支付。
| 情況 | 授權(quán)人賬戶余額 | 被共濟(jì)人個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 | 扣款方式 |
|---|---|---|---|
| 賬戶余額充足 | 大于個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 | 直接從授權(quán)人賬戶扣除 | |
| 賬戶余額不足 | 小于個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 | 優(yōu)先扣除授權(quán)人賬戶余額，不足部分現(xiàn)金支付 |
二、定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)扣款
在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材時，若被共濟(jì)人使用共濟(jì)賬戶，其扣款規(guī)則與在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)類似：
- 被共濟(jì)人有個人賬戶且余額充足：若被共濟(jì)人自身為職工醫(yī)保參保人且個人賬戶余額大于購買物品的個人負(fù)擔(dān)金額，直接消費(fèi)被共濟(jì)人自己的個人賬戶余額。例如，劉小保在藥店購買藥品，個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為 100 元，其個人賬戶余額有 200 元，則直接從劉小保個人賬戶扣除 100 元。
- 被共濟(jì)人個人賬戶余額不足但授權(quán)人余額充足：當(dāng)被共濟(jì)人個人賬戶余額不足，而授權(quán)人余額充足時，可申請消費(fèi)授權(quán)人個人賬戶余額。假設(shè)劉小保個人賬戶余額只有 50 元，但其綁定的授權(quán)人劉小醫(yī)賬戶余額充足，購買 100 元藥品時，先扣除劉小保 50 元，剩余 50 元從劉小醫(yī)賬戶扣除。
- 雙方賬戶余額均不足且被共濟(jì)人賬戶有余額：若被共濟(jì)人與授權(quán)人個人賬戶余額均不足，但被共濟(jì)人個人賬戶余額不為 0，優(yōu)先消費(fèi)被共濟(jì)人個人賬戶中的余額，剩余部分現(xiàn)金支付。比如劉小保個人賬戶余額 30 元，劉小醫(yī)個人賬戶余額 40 元，購買 100 元的醫(yī)療器械，先扣劉小保 30 元，剩余 70 元需現(xiàn)金支付。
- 雙方賬戶余額均不足且被共濟(jì)人賬戶無余額：若被共濟(jì)人與授權(quán)人個人賬戶余額均不足，且被共濟(jì)人個人賬戶余額為 0、授權(quán)人個人賬戶余額不為 0，可以申請消費(fèi)授權(quán)人醫(yī)保個人賬戶余額，剩余部分現(xiàn)金支付。如劉小保個人賬戶無余額，劉小醫(yī)個人賬戶余額 60 元，購買 80 元醫(yī)用耗材，從劉小醫(yī)賬戶扣 60 元，剩下 20 元現(xiàn)金支付。
三、繳納醫(yī)保費(fèi)用的扣款
職工醫(yī)保參保人可使用個人賬戶余額為綁定的家庭成員繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體操作時，需參保職工分別登錄 “臨沂便民醫(yī)?！?和 “山東稅務(wù)社保費(fèi)繳納” 小程序。首先在 “臨沂便民醫(yī)保” 微信小程序選擇 “家庭共濟(jì)” 模塊，添加綁定人。若前期已綁定 “家庭共濟(jì)”，此步可跳過。然后進(jìn)入 “山東稅務(wù)社保費(fèi)繳納” 微信或支付寶小程序，進(jìn)行 “實(shí)名認(rèn)證”，認(rèn)證后點(diǎn)擊 “城鄉(xiāng)居民”—— 點(diǎn)擊 “居民醫(yī)療”—— 點(diǎn)擊 “增加人員”，填寫需繳費(fèi)人員信息后，點(diǎn)擊 “家庭共濟(jì)繳費(fèi)”，系統(tǒng)將從職工醫(yī)保個人賬戶余額中扣除相應(yīng)費(fèi)用。例如，職工小李要為其母親繳納居民醫(yī)保費(fèi)，小李按上述步驟操作，若其個人賬戶余額足夠支付母親的居民醫(yī)保費(fèi) 400 元，系統(tǒng)將直接扣除 400 元完成繳費(fèi)。
在 2025 年山東臨沂醫(yī)保家庭共濟(jì)體系下，職工醫(yī)保參保人可通過線上便捷方式綁定家庭成員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)以及繳納醫(yī)保費(fèi)用等場景中，依據(jù)不同的賬戶余額情況，按照既定規(guī)則實(shí)現(xiàn)個人賬戶余額的共濟(jì)使用，大大提高了醫(yī)保資金的使用效率，減輕了家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
