上海市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，經(jīng)具有資質的定點醫(yī)療機構診斷患有特定慢性病或特殊疾病，并完成醫(yī)保待遇認定的，可申請享受門診慢特病（門特病）待遇。
在2025年，能夠申請上海市門診慢特病（簡稱“門特病”）待遇的人員，主要是指參加了上海市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。這些參保人必須被診斷患有本市醫(yī)保政策規(guī)定的門診慢特病病種，且病情符合相應的認定標準。申請的核心在于通過具有資質的定點醫(yī)療機構進行醫(yī)學評估和認定，確認其疾病屬于需要長期門診治療、對健康損害大且門診費用較高的慢性或特殊疾病范疇。完成認定并按規(guī)定備案后，患者在門診治療該病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，將按照高于普通門診的報銷比例進行結算，從而有效減輕個人負擔。異地參保人員若需在滬享受相關待遇，也需先按其參保地規(guī)定完成認定。
（一）核心申請對象
職工醫(yī)保參保人 指參加上海市職工基本醫(yī)療保險的在職員工、靈活就業(yè)人員以及退休人員。他們是門特病待遇的主要覆蓋群體之一，享有相應的門診保障權益。
居民醫(yī)保參保人 指參加上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，包括本市戶籍的居民、在校學生、嬰幼兒以及其他符合條件的人員。他們同樣可以申請門診慢特病待遇。
已完成病種認定的人員 無論職工還是居民，最關鍵的前提是所患疾病必須在上海市醫(yī)保規(guī)定的門診慢特病病種目錄內，并已通過指定醫(yī)療機構的審核認定。未完成認定的，無法享受專項報銷政策。
（二）關鍵申請條件
參保狀態(tài)有效 申請人必須處于正常繳納醫(yī)療保險費的狀態(tài)，或為按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的退休人員。中斷繳費期間通常無法享受待遇。
疾病診斷明確 所患疾病需有明確的醫(yī)學診斷，且屬于上海市醫(yī)保部門公布的門診慢特病病種范圍。常見的試點或納入病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥的透析治療以及器官移植術后的抗排異治療等 。具體的病種目錄可能會根據(jù)政策調整。
完成醫(yī)保待遇認定 申請人需在具有認定資質的定點醫(yī)療機構提交申請，通常需要提供身份證、醫(yī)?？?、能證明病情的病歷資料或檢查報告等 。經(jīng)醫(yī)療機構審核通過并由醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后，方可獲得門特病資格。
（三）待遇與管理對比
下表對比了不同參保人群在申請和享受門診慢特病待遇時的關鍵方面：
對比項 | 職工基本醫(yī)療保險參保人 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人 |
|---|---|---|
主要覆蓋人群 | 在職職工、靈活就業(yè)人員、退休人員 | 本市戶籍居民、學生、嬰幼兒等 |
典型可申請病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等 | 高血壓、糖尿病等常見慢性病，以及部分重大疾病 |
認定機構要求 | 需在具有認定資質的定點醫(yī)療機構進行 | 需在具有認定資質的定點醫(yī)療機構進行 |
所需基本材料 | 身份證、醫(yī)?？ā⒉v及檢查資料等 | 身份證、醫(yī)?？?、病歷及檢查資料等 |
門診報銷特點 | 經(jīng)認定后，相關門診費用按更高比例報銷，減輕長期治療負擔 | 經(jīng)認定后，相關門診費用按更高比例報銷，減輕長期治療負擔 |
2025年在上海申請門診慢特病待遇，核心在于參保身份和疾病認定。所有參加本市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的人員，只要罹患的疾病屬于醫(yī)保政策規(guī)定的慢特病范疇，并成功通過指定定點醫(yī)療機構的醫(yī)學審核與醫(yī)保資格認定，即可納入管理。這一制度旨在為患有長期性、高費用門診治療需求疾病的患者提供更有力的醫(yī)療費用保障，確保他們能夠持續(xù)、穩(wěn)定地獲得必要的治療，從而提升整體健康水平和生活質量。具體的病種目錄和認定流程，建議咨詢醫(yī)療機構醫(yī)保部門或關注官方發(fā)布。
