工作日當(dāng)天完成審核，即時(shí)享受待遇
2025年江蘇蘇州門診慢特病辦理可通過線上多渠道（如“蘇周到”APP、“江蘇醫(yī)保云”APP等）或線下窗口提交材料，醫(yī)保部門于工作日當(dāng)天完成審核，高血壓、糖尿病等13個(gè)病種可自動(dòng)審核，通過后立即享受待遇。
一、辦理?xiàng)l件與范圍
參保資格
- 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（連續(xù)參保滿1年且正常繳費(fèi)）；離休、一至六級(jí)殘疾軍人無需辦理登記。
- 新增人群：持港澳臺(tái)居住證人員納入?yún)⒈７秶?/li>
病種目錄
疾病類型 包含病種 特殊說明 慢性病 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森氏綜合癥、慢性阻塞性肺病等 糖尿病/高血壓?jiǎn)尾∧甓认揞~2000元，兩病合并3000元，無起付線 特殊病 惡性腫瘤（治療期/康復(fù)期）、慢性腎功能衰竭（透析/非透析）、器官移植抗排異治療 職工醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超35萬元后結(jié)付比例95%；居民醫(yī)保35萬元封頂 特定人群病種 兒童苯丙酮尿癥（≤18歲居民醫(yī)保）、嚴(yán)重精神障礙（含持證精神殘疾人） 嚴(yán)重精神障礙含精神分裂癥、雙向情感障礙等9類疾病
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 身份憑證：醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?；
- 診斷材料：《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（由二級(jí)及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師填寫并蓋章）、病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)；
- 特殊病種補(bǔ)充材料：兒童苯丙酮尿癥需提供《江蘇省兒童苯丙酮尿癥患者定點(diǎn)救治登記表》。
辦理渠道與流程
渠道類型 具體平臺(tái)/地點(diǎn) 操作步驟 線上辦理 江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、蘇周到APP、江蘇醫(yī)保云APP、蘇州醫(yī)保公眾號(hào) 登錄后搜索“門診特病申請(qǐng)”→上傳材料→提交審核→系統(tǒng)自動(dòng)生效 線下辦理 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、區(qū)級(jí)社保中心窗口 提交材料→醫(yī)保部門審核（工作日當(dāng)天完成）→待遇即時(shí)生效 醫(yī)院一站式辦理 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)師直接上傳診斷信息備案→無需個(gè)人跑腿
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與限額
病種 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 年度限額 高血壓/糖尿?。▎尾。?/td> 70%-85% 35%-55% 2000元 惡性腫瘤（治療期） 90%（超35萬元后95%，無封頂） 90%（35萬元封頂） 無限額（職工）/35萬元（居民） 嚴(yán)重精神障礙 100% 100% 5300元（職工）/4300元（居民） 器官移植抗排異治療 90%-95% 90% 無限額（職工）/35萬元（居民） 待遇時(shí)效與動(dòng)態(tài)管理
- 生效時(shí)間：審核通過后立即享受待遇，新增病種自備案次月起生效；
- 復(fù)審要求：慢性病每3年復(fù)審1次，需提供病情進(jìn)展報(bào)告；特殊?。ㄈ鐞盒阅[瘤）無需復(fù)審，但需定期上報(bào)治療情況。
四、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范：診斷證明需三級(jí)甲等醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師填寫并蓋章，檢查報(bào)告需清晰完整；
- 異地就醫(yī)：江蘇省內(nèi)參保人員可在全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致；
- 重復(fù)參保限制：不可跨地區(qū)重復(fù)參保，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保不可疊加享受；
- 查詢方式：通過辦理平臺(tái)或社?？ú樵兇鰻顟B(tài)及報(bào)銷記錄。
蘇州門診慢特病政策通過線上“隨申隨審”、線下“一站式辦理”等優(yōu)化措施，實(shí)現(xiàn)“即辦即享”，有效減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身情況選擇辦理渠道，確保材料齊全、病種符合目錄，及時(shí)享受醫(yī)保傾斜政策。
