40種左右
截至2025年，青海省海南藏族自治州的參保人員可以申請(qǐng)辦理的門診特殊病和慢性病（合稱“門特病”）病種范圍，遵循青海省統(tǒng)一的政策規(guī)定。根據(jù)省級(jí)醫(yī)保部門發(fā)布的最新文件，全省實(shí)行統(tǒng)一規(guī)范的基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍，這意味著海南州的病種目錄與全省保持一致 。具體的病種數(shù)量和類別會(huì)根據(jù)省級(jí)醫(yī)保部門的動(dòng)態(tài)調(diào)整而更新，通常涵蓋多種常見(jiàn)、多發(fā)且需要長(zhǎng)期門診治療的重大慢性疾病和特殊疾病。
（一） 門特病種分類與范圍
青海省將納入保障的門診慢特病分為不同的類別進(jìn)行管理，主要依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療費(fèi)用高低和管理需求。最新的政策通常將病種分為門診特殊病和門診慢性病兩大類。
門診特殊?。ㄒ活惒》N） 這類疾病通常病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高昂且需要持續(xù)的特殊治療。根據(jù)公開信息，一類病種主要包括：
- 血友病
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血病）的門診治療
- 慢性腎功能衰竭的門診透析治療
- 組織器官移植術(shù)后排異治療 這些病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，但可享受較高的報(bào)銷比例和年度支付限額。
門診慢性?。ǘ惒》N） 這類疾病病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期服藥或定期檢查，是慢特病管理的主體部分。二類病種數(shù)量較多，覆蓋范圍廣。根據(jù)已有信息，包括但不限于：
- 丙型肝炎
- 糖尿病
- 高血壓
- 慢性阻塞性肺疾病
- 冠心病
- 腦血管病后遺癥
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 慢性肝炎
- 帕金森病
- 癲癇
- 精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙 省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)疾病譜變化和基金承受能力，動(dòng)態(tài)調(diào)整和增補(bǔ)病種及用藥目錄 。
城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障 針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，對(duì)未達(dá)到門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，提供專門的門診用藥保障，簡(jiǎn)化了認(rèn)定流程，確?；居盟幮枨?。2025年，該政策的報(bào)銷藥品范圍得到了擴(kuò)大 。
以下表格對(duì)比了不同類別門特病的主要特征：
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊病 (一類) | 門診慢性病 (二類) | 城鄉(xiāng)居民“兩病” |
|---|---|---|---|
疾病舉例 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥 | 高血壓、糖尿病 (未達(dá)慢病標(biāo)準(zhǔn)) |
病情特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重，治療復(fù)雜，費(fèi)用極高 | 病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期治療，費(fèi)用中等偏高 | 慢性病，需長(zhǎng)期用藥，費(fèi)用相對(duì)較低 |
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 非常嚴(yán)格，通常需要病理、影像等確診報(bào)告 | 嚴(yán)格，需提供確診病歷、檢查報(bào)告等 | 相對(duì)簡(jiǎn)化，以臨床診斷為主 |
待遇水平 | 報(bào)銷比例高，年度支付限額高 | 報(bào)銷比例較高，有年度支付限額 | 報(bào)銷比例適中，設(shè)定年度限額 |
用藥范圍 | 覆蓋抗腫瘤藥、透析用藥、抗排異藥等 | 覆蓋疾病治療所需長(zhǎng)期用藥 | 主要覆蓋基本降壓、降糖藥品，2025年有所增補(bǔ) |
（二） 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與辦理流程
享受門特病待遇必須經(jīng)過(guò)規(guī)范的認(rèn)定程序。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每種門特病都有明確的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，例如，申請(qǐng)惡性腫瘤需提供病理組織學(xué)確診報(bào)告或首次確診病歷 ；申請(qǐng)慢性腎功能衰竭需有明確的腎功能檢查報(bào)告等。具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一制定 。
- 申報(bào)材料：通常需要提供參保人醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件、填寫完整的《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》以及能夠證明所患疾病的病歷資料（如出院記錄、檢查化驗(yàn)報(bào)告單等）。
- 辦理流程：參保人員在具備鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由接診醫(yī)生根據(jù)病情和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，填寫申請(qǐng)表并由醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后，將材料提交至參保地（如海南州興?？h）的醫(yī)療保障局或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終核準(zhǔn)確認(rèn) 。現(xiàn)在也可以通過(guò)“青海醫(yī)保APP”等線上渠道查詢政策、下載材料和辦理進(jìn)度 。
2025年在青海省海南州，參保人員可申請(qǐng)的門診特殊病和慢性病病種遵循全省統(tǒng)一的目錄，涵蓋了從惡性腫瘤、器官移植術(shù)后到糖尿病、高血壓等數(shù)十種常見(jiàn)重大及慢性疾病。通過(guò)明確的一類和二類分類管理，結(jié)合針對(duì)城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病的專門保障政策，形成了較為完善的門診慢特病保障體系。參保人員需滿足特定的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并按流程向當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)療保障局提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過(guò)后方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
