83種病種、連續(xù)參保、提交病歷及檢查報(bào)告、15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定
2025年安徽合肥申請(qǐng)門特病（門診特殊?。┬铦M足本市職工或居民醫(yī)保參保、患省統(tǒng)一規(guī)定的83種門診慢特病之一、提供完整病歷及檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門專家認(rèn)定通過(guò)后，自次月起享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，涵蓋藥品、檢查、治療等費(fèi)用報(bào)銷，并按病種、醫(yī)院級(jí)別、參保類型設(shè)定不同起付線、報(bào)銷比例與年度限額。
一、申請(qǐng)基本條件
參保資格
申請(qǐng)人須為合肥市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效參保人員，且醫(yī)保狀態(tài)正常。未參?；蛞褦嗬U人員不可申請(qǐng)。病種范圍
2025年合肥市門特病病種統(tǒng)一為83種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見重大及慢性疾病。具體病種以安徽省醫(yī)保局發(fā)布目錄為準(zhǔn)，合肥本地不得自行增減。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病須符合省醫(yī)保局制定的門特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，需提供明確診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、住院或門診病歷等佐證材料。部分病種需滿足病程、治療史、用藥史等特殊要求。
二、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)渠道
可通過(guò)合肥市醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)線上申請(qǐng)，或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)提交材料。鼓勵(lì)線上辦理，方便快捷。所需材料
需提交《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇申請(qǐng)表》、身份證或社?？◤?fù)印件、與申請(qǐng)病種相關(guān)的完整病歷資料（含出院記錄、門診病歷等）、近期檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如化驗(yàn)、影像、病理等）、相關(guān)處方及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。認(rèn)定與查詢
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，申請(qǐng)人可網(wǎng)上查詢結(jié)果。認(rèn)定通過(guò)后，自次日起享受門特病待遇；未通過(guò)則及時(shí)通知申請(qǐng)人。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
門特病起付線按一個(gè)自然年度內(nèi)就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，僅計(jì)算一次。精神障礙病種不設(shè)起付線，簽約家庭醫(yī)生并在基層就診可減免起付線。報(bào)銷比例
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別區(qū)分，職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保，退休人員優(yōu)于在職人員。具體比例如下表：
醫(yī)院級(jí)別 | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
三級(jí)醫(yī)院 | 90% | 95% | 70%（省屬）75% |
二級(jí)醫(yī)院 | 92% | 96% | 80% |
一級(jí)及以下醫(yī)院 | 94% | 97% | 90% |
- 年度支付限額
按病種設(shè)定年度支付限額，不同病種限額不同。例如惡性腫瘤職工醫(yī)保年限額48000元，居民40000元；高血壓職工3600元，居民3000元。同時(shí)患多種門特病，以最高限額病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按增加病種限額的60%疊加，關(guān)聯(lián)病種按30%疊加。
四、特殊政策與跨省結(jié)算
“兩病”門診用藥保障
未達(dá)門特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病居民醫(yī)保患者，可納入“兩病”門診用藥保障，起付線0元、報(bào)銷比例70%、年限額高血壓360元、糖尿病480元。跨省直接結(jié)算
10種門特病（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析等）可跨省直接結(jié)算。需完成門特病資格認(rèn)定并辦理跨省異地長(zhǎng)期居住備案，備案后待遇按合肥本地政策執(zhí)行。未備案臨時(shí)外出，報(bào)銷比例降低10%-20%，起付線增加0.5倍。
2025年合肥門特病政策全面優(yōu)化，病種擴(kuò)容至83種，申請(qǐng)流程高效透明，待遇保障更加精準(zhǔn)，報(bào)銷比例與限額科學(xué)合理，并支持線上辦理與跨省結(jié)算，切實(shí)減輕參保患者門診負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)可及性與便利性。
