自貢市2025年門特病門診手術(shù)報(bào)銷覆蓋33種慢性病及29種特殊病，年度支付限額最高達(dá)1800元。
自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病（簡稱“門特病”）政策于2026年1月1日正式實(shí)施，涵蓋52種疾病，分為慢性病和特殊病兩類。參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按比例報(bào)銷，年度報(bào)銷額度根據(jù)病種類型和醫(yī)保類別（職工/居民）差異設(shè)定，最高可達(dá)1800元。以下從病種分類、報(bào)銷規(guī)則、管理監(jiān)督等方面展開說明。
一、門特病病種分類及范圍
1.慢性病（33種）
包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、糖尿病伴并發(fā)癥等。
關(guān)鍵特征：需長期門診治療，病情相對穩(wěn)定，報(bào)銷比例為職工醫(yī)保80%、居民醫(yī)保70%，年度支付限額分為1300元和1800元兩檔。
2.特殊病（29種）
涵蓋重癥肌無力、白塞病、艾滋病、原發(fā)免疫性血小板減少癥等。
關(guān)鍵特征：病情復(fù)雜或費(fèi)用較高，參照住院管理，年度起付線400元，報(bào)銷比例與住院一致，具體限額按《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》執(zhí)行。
二、報(bào)銷規(guī)則與支付范圍
1.支付范圍限定
僅限于認(rèn)定病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，需符合國家和四川省醫(yī)保目錄、診療規(guī)范。優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，輔助檢查及藥物受限。
2.異地結(jié)算方式
已聯(lián)網(wǎng)病種可直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)病種需個(gè)人墊付后，憑身份證、發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
3.年度支付限額
| 病種類型 | 醫(yī)保類別 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 職工 | 80% | 1300/1800 |
| 居民 | 70% | 1000/1600 | |
| 特殊病 | 職工/居民 | 參照住院 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
三、管理與監(jiān)督機(jī)制
1.認(rèn)定與審核流程
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)臨床規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，資料需真實(shí)完整，違規(guī)行為將追責(zé)。
2.基金監(jiān)管措施
2025年專項(xiàng)治理中，全市檢查1384家機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)費(fèi)用超1億元，暫停或解除93家機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。
3.違規(guī)處罰案例
如富順縣鄉(xiāng)村醫(yī)生虛報(bào)門診費(fèi)用被追回119.62萬元，自貢三松匯興醫(yī)院因誘導(dǎo)住院被拒付并處違約金。
四、政策銜接與執(zhí)行時(shí)間
1.過渡期安排
原門診特殊疾病管理辦法于2026年廢止，已認(rèn)定但未納入新目錄的病種需重新歸類。
2.系統(tǒng)升級要求
2025年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)更新，確保2026年1月起新政策平穩(wěn)落地。
五、參保人員注意事項(xiàng)
1.就醫(yī)選擇
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，長期處方可簡化流程，但單行支付藥品不納入門特病報(bào)銷。
2.材料留存
保留所有醫(yī)療票據(jù)和病歷資料，異地就醫(yī)需提前備案。
3.權(quán)益保障
發(fā)現(xiàn)騙保行為可向醫(yī)保部門舉報(bào)，維護(hù)基金安全。
：自貢市門特病政策通過分類管理、嚴(yán)格審核和智能監(jiān)控，既擴(kuò)大了保障范圍，又防范了基金風(fēng)險(xiǎn)。參保人員需關(guān)注病種目錄、報(bào)銷流程及材料要求，合理利用醫(yī)保資源，共同維護(hù)制度公平性。
