2025年廣東韶關(guān)門診共濟(jì)賬戶采用"個人賬戶+統(tǒng)籌基金"雙重扣款模式，普通門診費(fèi)用先由個人賬戶支付，超限后按比例報銷。
廣東韶關(guān)門診共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制遵循廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革統(tǒng)一框架，通過個人賬戶劃入調(diào)整與統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)實(shí)現(xiàn)保障優(yōu)化。參保人門診就醫(yī)時，費(fèi)用按"個人賬戶優(yōu)先、統(tǒng)籌基金補(bǔ)充"原則結(jié)算，具體扣款規(guī)則因就醫(yī)類型、費(fèi)用類別及參保身份呈現(xiàn)差異化特征。
（一）個人賬戶扣款規(guī)則
- 劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
2025年韶關(guān)在職職工個人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)2%劃入，退休人員按2023年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入（約90元/月）。較改革前，單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金池增強(qiáng)共濟(jì)能力。
表：2025年韶關(guān)職工醫(yī)保個人賬戶劃入對比
| 參保類型 | 改革前劃入比例 | 2025年劃入標(biāo)準(zhǔn) | 月均變化 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 個人2%+單位0.5%-1% | 個人2% | 減少50-100元 |
| 退休人員 | 個人養(yǎng)老金3.8% | 定額90元 | 減少30-80元 |
- 支付范圍限定
個人賬戶資金可用于支付：
- 普通門診起付線以下費(fèi)用
- 門診慢性病自付部分
- 醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目個人負(fù)擔(dān)
- 家庭成員（配偶、父母、子女）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用
- 使用優(yōu)先級
門診結(jié)算時系統(tǒng)自動按以下順序扣款：
個人賬戶歷年結(jié)余 → 當(dāng)年劃入資金 → 現(xiàn)金支付。當(dāng)個人賬戶余額不足時，需由參保人自行支付剩余費(fèi)用。
（二）統(tǒng)籌基金報銷機(jī)制
- 普通門診待遇
年度起付線600元（退休人員400元），最高支付限額1.8萬元。超過起付線部分按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別差異化報銷：
表：2025年韶關(guān)門診統(tǒng)籌基金報銷比例
| 醫(yī)院級別 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 60% | 65% |
| 二級 | 55% | 60% |
| 三級 | 50% | 55% |
門診慢性病特殊政策
高血壓、糖尿病等52種門診慢性病不設(shè)起付線，報銷比例較普通門診提高5-10個百分點(diǎn)，年度限額根據(jù)病種從5000元至2萬元不等。異地就醫(yī)扣款
辦理異地備案的參保人，在備案地就醫(yī)執(zhí)行韶關(guān)同等待遇；未備案的，報銷比例降低10個百分點(diǎn)，且個人賬戶支付范圍僅限廣東省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）特殊場景扣款說明
- 家庭共濟(jì)使用
通過粵醫(yī)保小程序綁定家庭共濟(jì)賬戶后，主賬戶人個人賬戶余額可支付家庭成員的：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)（380元/年）
- 門診費(fèi)用自付部分
- 醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用
賬戶清零與繼承
參保人死亡或移民時，個人賬戶余額可由法定繼承人一次性支??；跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時，個人賬戶資金隨關(guān)系轉(zhuǎn)移。系統(tǒng)結(jié)算示例
某在職職工在三級醫(yī)院門診發(fā)生1000元費(fèi)用（其中800元屬醫(yī)保目錄內(nèi)）：
- 個人賬戶支付：600元（起付線）+ 200元×50%（自付部分）= 700元
- 統(tǒng)籌基金支付：200元×50% = 100元
- 現(xiàn)金支付：200元（目錄外費(fèi)用）
廣東韶關(guān)門診共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制通過個人賬戶縮水與統(tǒng)籌基金擴(kuò)容的動態(tài)平衡，既保障了參保人基礎(chǔ)門診需求，又增強(qiáng)了基金抗風(fēng)險能力，實(shí)現(xiàn)"小病靠個人、大病靠共濟(jì)"的保障目標(biāo)。
