紹興市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含靈活就業(yè)人員）確診《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄（2025版）》所列疾病，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師診斷并提交材料，通過審核后可辦理門診特病。

2025年浙江紹興門診特病辦理?xiàng)l件需同時(shí)滿足參保身份、病種范圍及診斷要求三大核心要素：參保人須為紹興職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保（含靈活就業(yè)）參保人員；所患疾病需屬于省級(jí)統(tǒng)一目錄中的21種病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病并發(fā)癥等）；診斷需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師出具證明，并提供完整病歷材料。

一、政策適用條件

1. 覆蓋人群

• 基本參保人群：紹興市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含靈活就業(yè)人員）。
• 特殊群體：低保戶、殘疾人需同步提交《低保證》或《殘疾證》復(fù)印件。

2. 病種范圍與管理標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄（2025版）》，包含以下三類21種疾?。?/p>

二、申請(qǐng)材料與提交方式

1. 核心材料清單

• 基礎(chǔ)證件：身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件（或醫(yī)保電子憑證）。
• 醫(yī)療證明：
  • 《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
  • 確診證明原件（病理報(bào)告、出院記錄、門診病歷或相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告任選其一）。
• 特殊情形補(bǔ)充材料：
  • 罕見病需提供《罕見病診療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院》診斷證明；
  • 異地確診者需補(bǔ)充外地三甲醫(yī)院蓋章病歷；
  • 委托辦理需額外提供受托人身份證原件。

2. 提交渠道對(duì)比

三、審核流程與待遇生效

1. 審核關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

• 醫(yī)院初審（3-5工作日）：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核材料完整性，核查診斷依據(jù)是否符合省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
• 醫(yī)保部門終審（7-10工作日）：紹興市醫(yī)保中心組織專家復(fù)核，爭議病種需市級(jí)專家組會(huì)診；結(jié)果以短信通知并同步至醫(yī)保賬戶。

2. 待遇生效規(guī)則

• 首次申請(qǐng)：審核通過次月1日享受待遇；
• 續(xù)期申請(qǐng)：有效期截止前60天提交，原待遇延續(xù)；
• 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
  • 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院85%、社區(qū)醫(yī)院92%；
  • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院70%、社區(qū)醫(yī)院85%；
  • 起付線：年度累計(jì)600元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算。

四、后續(xù)管理與注意事項(xiàng)

1. 定點(diǎn)就醫(yī)管理

• 首次選定：可選擇1家三級(jí)醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；
• 變更周期：每年1月可申請(qǐng)變更定點(diǎn)醫(yī)院，未變更則自動(dòng)延續(xù)；
• 違規(guī)后果：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用不予報(bào)銷，虛假材料將取消待遇并納入征信。

2. 有效期與復(fù)審

• 病種有效期根據(jù)類型為2-5年，到期前60天需提交續(xù)期申請(qǐng)；
• 重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）長期有效，無需年度復(fù)審；慢性病需每3年提交復(fù)查病歷。

紹興門診特病政策通過明確病種范圍、簡化流程及提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕參?；颊唛L期門診治療負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人可通過線上或線下渠道提交材料，審核通過后即可按規(guī)定享受門診費(fèi)用按住院比例報(bào)銷的待遇，有效降低自付醫(yī)療成本。