即時(shí)辦結(jié)、無復(fù)審要求、47種病種覆蓋

2025年云南迪慶門診特殊病種申請(qǐng)辦理流程已實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)"窗口辦"到線上"網(wǎng)上辦"再到"足不出戶"的全流程優(yōu)化，參保人員可通過多種渠道便捷申請(qǐng)，享受即時(shí)辦結(jié)服務(wù)，無需定期復(fù)審，覆蓋47種門診特殊病和慢性病病種，待遇保障水平顯著提升。

一、門診特殊病種的范圍和分類

1. 特殊病種范圍

   云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病共24種，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化等。

2. 慢性病種范圍

   云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病共23種，包括：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病等。

3. 病種保障政策對(duì)比

   項(xiàng)目	門診特殊病	門診慢性病
   起付標(biāo)準(zhǔn)	無起付線	300元
   報(bào)銷比例	按住院報(bào)銷比例執(zhí)行	90%
   支付限額	與住院封頂線合并計(jì)算	單個(gè)病種3000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，最高5000元
   就醫(yī)選擇	可到任意開通結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)	可到任意開通結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
   復(fù)審要求	無需復(fù)審	無需復(fù)審

二、申請(qǐng)條件和所需材料

1. 申請(qǐng)條件

   參加迪慶州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院（部分病種需三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院）具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師臨床診斷確診為相關(guān)病種的患者。

2. 所需材料

   申請(qǐng)門診特殊病種需提供以下材料之一：

   • 診斷證明書
   • 出院證
   • 出院小結(jié)
   • 出院記錄

   以上診斷資料有其中一種即可，無需提供其他非必需的確認(rèn)材料和蓋章證明。

三、辦理流程

1. 線下申報(bào)渠道

   （1）授權(quán)許可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

   • 迪慶州人民醫(yī)院
   • 迪慶州藏醫(yī)院
   • 各縣（市）人民醫(yī)院
   • 州外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

   （2）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口

2. 線下辦理流程

   參保人到符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確診為門診慢特病病種→由接診醫(yī)師開具出院證或診斷證明→患者或家屬攜帶診斷證明書到醫(yī)院慢特病備案管理科室申請(qǐng)備案→工作人員審核后在醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行病種登記→生成"云南省特殊病慢性病門診待遇申請(qǐng)情況告知書"返還參保人→完成備案。

3. 線上申報(bào)渠道

   （1）"云南醫(yī)保"微信或支付寶小程序 （2）云南省政務(wù)一體化服務(wù)平臺(tái) （3）"一部手機(jī)辦事通"手機(jī)APP （4）醫(yī)保公共服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳

4. 線上辦理流程

   以"云南醫(yī)保"微信/支付寶小程序?yàn)槔?

   • 打開微信/支付寶搜索"云南醫(yī)保"→點(diǎn)"我的"→授權(quán)登錄成功
   • 點(diǎn)擊"服務(wù)"進(jìn)入辦理頁面，點(diǎn)擊"門慢門特登記"功能
   • 填寫門慢門特登記信息，帶"*"項(xiàng)為必填項(xiàng)
   • 點(diǎn)擊"承諾書"，簽字確認(rèn)
   • 拍照上傳符合規(guī)定的醫(yī)院開具的相關(guān)診斷資料，點(diǎn)擊提交
   • 等待審核

四、待遇保障政策

1. 職工醫(yī)保門診特殊病待遇

   在一個(gè)自然年度內(nèi)，參?；颊咴卺t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含開通基本醫(yī)保門診特殊病結(jié)算的定點(diǎn)藥店）治療特殊病或購買特殊病藥品產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，無起付線，統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

2. 居民醫(yī)保門診特殊病待遇

   在一個(gè)自然年度內(nèi)，參?；颊咴卺t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含開通基本醫(yī)保門診特殊病結(jié)算的定點(diǎn)藥店）治療特殊病或購買特殊病藥品產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)起付線為1200元，超過起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例70%，封頂線與住院封頂線合并計(jì)算。

3. 異地就醫(yī)政策

   （1）省內(nèi)異地就醫(yī)：已進(jìn)行門診慢特病備案的參保人在省內(nèi)開通異地門診慢特病結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，相應(yīng)病種的合規(guī)診療費(fèi)用都可享受迪慶州的門診慢特病待遇報(bào)銷政策，個(gè)人僅需支付自付部分。

   （2）跨省異地就醫(yī)：納入跨省異地直接結(jié)算的慢特病病種有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療。參保人員跨省異地就醫(yī)前，需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

五、注意事項(xiàng)

1. 病種與用藥范圍對(duì)應(yīng)

   門診慢特病病種與用藥范圍一一對(duì)應(yīng)，專病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付，并執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》限定支付條件。

2. 就醫(yī)購藥便利化

   取消門診慢特病患者選點(diǎn)就醫(yī)購藥的規(guī)定，參保門診慢特病患者可到任意一家開通門診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥，享受相關(guān)待遇。

3. 備案互認(rèn)

   全省范圍內(nèi)門診慢特病認(rèn)定及備案結(jié)果互認(rèn)，迪慶州的參保人在省內(nèi)異地已開通門診慢特病備案權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并確診為門診慢特病病種的可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診慢特病備案，備案后即可享受門診待遇。已登記備案過門診特殊病慢性病相關(guān)病種待遇認(rèn)定的參保人員，省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參保后，其病種待遇認(rèn)定仍然有效，無需重新申報(bào)認(rèn)定。

4. 取消復(fù)審

   從2023年8月1日起取消門診慢特病復(fù)審，讓群眾不再為復(fù)審而到醫(yī)院檢查開具診斷，減輕患者負(fù)擔(dān)。

2025年云南迪慶門診特殊病種申請(qǐng)辦理流程已全面優(yōu)化，通過擴(kuò)大病種范圍、簡化申請(qǐng)材料、優(yōu)化辦理流程、提高待遇水平等多項(xiàng)措施，實(shí)現(xiàn)了從申請(qǐng)到享受待遇的全流程便捷化，參保人員可根據(jù)自身情況選擇線下或線上渠道辦理，享受即時(shí)辦結(jié)服務(wù)，無需定期復(fù)審，切實(shí)減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性。