無(wú)需申請(qǐng)，所有病種均享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
2025年福建廈門(mén)的門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱門(mén)特）政策已全面簡(jiǎn)化，參保人員無(wú)需再單獨(dú)申請(qǐng)門(mén)特資格，只要正常參加廈門(mén)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，即可按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，門(mén)特與其他普通門(mén)診病種享受同等報(bào)銷(xiāo)政策，極大方便了患者就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算。
一、政策背景與適用對(duì)象
政策調(diào)整背景
廈門(mén)醫(yī)保為提升醫(yī)保服務(wù)便捷性，自2025年起推行費(fèi)用保障型門(mén)診統(tǒng)籌，取消門(mén)特單獨(dú)認(rèn)定，實(shí)行全病種門(mén)診保障，所有參保人員均可直接享受待遇。
適用對(duì)象
廈門(mén)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，只要處于正常參保狀態(tài)，均自動(dòng)納入門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍，無(wú)額外申請(qǐng)條件。
參保類(lèi)型 | 是否需單獨(dú)申請(qǐng)門(mén)特 | 待遇享受方式 | 適用病種范圍 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保參保人員 | 否 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診直接結(jié)算 | 所有門(mén)診病種 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 | 否 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診直接結(jié)算 | 所有門(mén)診病種 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例與住院報(bào)銷(xiāo)比例相當(dāng)或略高于普通門(mén)診，具體比例視醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用類(lèi)型而定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例更高。
起付線與封頂線
- 起付線：部分病種或醫(yī)院等級(jí)設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物可享受零起付。
- 封頂線：年度最高支付限額內(nèi)費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，超出部分由個(gè)人自付或通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)等途徑解決。
醫(yī)院等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例（參考） | 備注 |
|---|---|---|---|
基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 0元（部分病種） | 70%-90% | 國(guó)家基本藥物零起付 |
二級(jí)醫(yī)院 | 300-500元 | 60%-80% | 具體比例以實(shí)際政策為準(zhǔn) |
三級(jí)醫(yī)院 | 500-800元 | 50%-70% | 慢性病等特殊病種比例可適當(dāng)提高 |
三、就醫(yī)管理與注意事項(xiàng)
就醫(yī)流程
參保人員持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，在廈門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，費(fèi)用直接按醫(yī)保政策結(jié)算，無(wú)需提交額外申請(qǐng)材料。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算。
- 跨省異地：需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)院享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
特殊情況
- 急診搶救等特殊情形，門(mén)診費(fèi)用可按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
- 未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未備案跨省就醫(yī)，可能影響報(bào)銷(xiāo)比例或需零星報(bào)銷(xiāo)。
就醫(yī)類(lèi)型 | 是否需備案 | 報(bào)銷(xiāo)方式 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
廈門(mén)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 | 否 | 直接結(jié)算 | 持醫(yī)保憑證即可 |
省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院 | 否 | 直接結(jié)算 | 無(wú)需額外手續(xù) |
跨省異地定點(diǎn)醫(yī)院 | 是 | 直接結(jié)算 | 需提前備案 |
非定點(diǎn)或未備案 | 否 | 零星報(bào)銷(xiāo) | 報(bào)銷(xiāo)比例可能降低 |
2025年福建廈門(mén)的門(mén)特政策以便民高效為核心，通過(guò)全病種門(mén)診統(tǒng)籌和直接結(jié)算機(jī)制，大幅簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，確保參保人員公平享有醫(yī)保待遇，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)普惠化與人性化。
