2025年1月1日
2025年甘肅定西門診慢特病政策自1月1日起正式實行，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標準和經辦管理，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過擴大病種范圍、優(yōu)化報銷比例及簡化辦理流程，減輕慢性病患者醫(yī)療負擔。
一、政策核心內容
1. 病種范圍與分類
- 職工醫(yī)保：67種（新增31種），分Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種，如惡性腫瘤、尿毒癥）和Ⅱ類（地方增補4種）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：68種（新增8種），分Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方增補5種，如潰瘍性結腸炎）。
- 重點病種：血友病、器官移植抗排異治療等10種高費用病種單獨設定更高報銷比例。
| 參保類型 | 總病種數(shù) | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 | 高費用病種示例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 67種 | 63種 | 4種 | 惡性腫瘤、血液透析 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 68種 | 63種 | 5種 | 尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
2. 待遇標準
- 報銷比例：
- 普通病種：職工醫(yī)保85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%。
- 高費用病種：職工醫(yī)保90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%。
- 支付限額：
年度限額按病種設定（如糖尿病5000元、惡性腫瘤50000元），可申報2種病種，限額為最高病種限額+500元。
- 起付線：不設起付線，政策范圍內費用直接按比例報銷。
3. 辦理流程與材料
- 申請條件：參保人員需經二級及以上定點醫(yī)療機構確診，提供病歷、診斷證明等材料。
- 辦理渠道：
- 線上：通過“甘肅政務服務網”“甘快辦APP”等平臺上傳材料，辦理周期5-15個工作日。
- 線下：到定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交紙質材料（如《門診慢特病認定表》、身份證復印件），辦理周期15-30個工作日。
- 復審要求：待遇資格需定期復審，期限自2025年1月起重新計算，逾期未復審將取消待遇。
二、待遇享受與結算
1. 報銷范圍與支付方式
- 支付范圍：醫(yī)保目錄內藥品、檢查、治療等費用，支持長處方（單次開藥最長12周）和家庭共濟賬戶支付。
- 結算方式：
- 定點醫(yī)療機構：持社?？ㄖ苯勇?lián)網結算。
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10種病種可跨省直接結算，無需墊付費用。
2. 特殊群體保障
- 異地居住人員：辦理備案后可在居住地定點醫(yī)院直接報銷。
- 行動不便患者：支持家屬代購藥品，需提供患者身份證及代理人身份證明。
三、注意事項
- 材料時效：申請需提交近3個月內的住院病歷或門診記錄，逾期需重新診斷。
- 病種核減：原享受3種及以上病種待遇的參保人員，需在2024年12月31日前核減至2種，逾期將影響待遇。
- 違規(guī)處理：偽造材料者取消資格并追回費用，情節(jié)嚴重納入失信名單。
四、政策優(yōu)化亮點
- 線上辦理：通過多平臺實現(xiàn)“零跑腿”申請，縮短審核周期至5-15個工作日。
- 跨省結算：高血壓、糖尿病等10種病種納入跨省直接結算，覆蓋80%異地就醫(yī)需求。
- 報銷提升：高費用病種報銷比例較2024年提高5%-10%，年度支付限額最高達6萬元（如尿毒癥透析）。
2025年定西門診慢特病政策通過省級統(tǒng)籌實現(xiàn)“同城同待遇”，參保人員可通過線上線下渠道便捷辦理，建議及時關注病種目錄調整及復審時間，確保待遇無縫銜接。政策執(zhí)行中可咨詢定西市醫(yī)保局（電話：0932-5941806）獲取詳細指引。
