37種病種
2025年湖北恩施特殊門(mén)診申請(qǐng)需滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、患醫(yī)保目錄內(nèi)37種特殊病種（如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等）且需長(zhǎng)期門(mén)診治療的條件，可通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核通過(guò)后享受相關(guān)待遇。
一、申請(qǐng)條件與材料
核心條件
- 身份要求：恩施市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 病種范圍：需患有37種醫(yī)保目錄內(nèi)特殊病種，分為門(mén)診特殊疾病（11種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析等）和門(mén)診慢性病（27種，如糖尿病、高血壓等）。
- 治療需求：病情需長(zhǎng)期門(mén)診治療，且符合對(duì)應(yīng)病種的臨床診療規(guī)范。
所需材料
- 基礎(chǔ)材料：本人身份證及復(fù)印件、醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷資料（出院記錄、門(mén)診病歷）、診斷證明、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告等）、填寫(xiě)完整的《特殊門(mén)診申請(qǐng)表》。
- 特定病種材料：
- 惡性腫瘤需提供病理學(xué)報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告；
- 慢性腎功能衰竭需提供血肌酐檢測(cè)、腎小球?yàn)V過(guò)率報(bào)告；
- 糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告。
二、申請(qǐng)流程與審核
辦理渠道
- 線上辦理：通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”小程序或支付寶小程序提交電子材料，3-5個(gè)工作日完成審核，支持電子處方流轉(zhuǎn)和跨省直接結(jié)算。
- 線下辦理：攜帶材料到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交，醫(yī)院初審后報(bào)送醫(yī)保局，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
審核結(jié)果
- 審核通過(guò)：自次月起享受待遇，報(bào)銷(xiāo)比例與住院一致（職工醫(yī)保70%-90%，居民醫(yī)保50%-70%），起付線按年度累計(jì)。
- 審核未通過(guò)：需補(bǔ)充材料或重新申請(qǐng)。
三、待遇享受與管理
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
病種類(lèi)型 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度封頂線 惡性腫瘤 500 70%-90% 無(wú) 尿毒癥 0 90% 無(wú) 糖尿病并發(fā)癥 800 60%-80% 50000元 高血壓 300 50%-70% 30000元 年度復(fù)核
- 多數(shù)病種長(zhǎng)期有效，部分病種（如精神類(lèi)疾?。┬?strong>每年復(fù)核，70歲以上患者及25個(gè)特定病種可免復(fù)審。
- 復(fù)核需提交近一年治療記錄、用藥清單及主治醫(yī)師證明。
四、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范：病歷需近6個(gè)月內(nèi)且加蓋醫(yī)院公章，異地就醫(yī)材料需注明醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。
- 待遇調(diào)整：審批通過(guò)后次月生效，異地就醫(yī)需提前備案，可通過(guò)線上渠道實(shí)時(shí)查詢(xún)進(jìn)度。
- 藥店報(bào)銷(xiāo)：需在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，憑有效處方（紙質(zhì)或電子）享受即時(shí)結(jié)算，非目錄藥品或非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥不予報(bào)銷(xiāo)。
2025年湖北恩施特殊門(mén)診政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化流程和提高報(bào)銷(xiāo)比例，為參?；颊咛峁┍憬荼Ｕ?。申請(qǐng)人需確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)，備齊材料后通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，確保及時(shí)享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
