2025年1月1日起
自2025年1月1日起，山西省呂梁市門診慢特病待遇支付以自然年度為周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇，年度支付限額根據(jù)認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以年內(nèi)剩余月份計(jì)算 。具體到賬時(shí)間與醫(yī)保結(jié)算周期和就醫(yī)方式相關(guān)：
一、政策調(diào)整時(shí)間節(jié)點(diǎn)
- 1.統(tǒng)一執(zhí)行時(shí)間2025年1月1日起，呂梁市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保年度支付限額1.5萬(wàn)元，居民醫(yī)保1萬(wàn)元（部分高費(fèi)用病種單獨(dú)設(shè)定限額）。46種病種免復(fù)審，長(zhǎng)期有效。
- 2.新舊政策銜接2024年底前已認(rèn)定的多種病種需在2024年12月25日前確認(rèn)保留病種，否則2025年1月1日起系統(tǒng)自動(dòng)終止待遇。2025年1月1日后新認(rèn)定病種，當(dāng)月開始享受待遇。
二、待遇享受與到賬方式
- 參保人員取得門診慢特病身份后，待遇從認(rèn)定當(dāng)月開始按月計(jì)算年度限額 。
- 年度支付限額=病種月均限額×年內(nèi)剩余月份（取整數(shù)） 。
- 直接結(jié)算：異地就醫(yī)備案后可在就醫(yī)地直接結(jié)算（高血壓、糖尿病等5種病種支持跨省直接結(jié)算） 。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的需保留票據(jù)，在當(dāng)年6月30日前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)線下報(bào)銷 。
1.待遇享受周期
2.到賬方式
三、到賬時(shí)間影響因素
| 因素 | 具體說(shuō)明 | 依據(jù) |
|---|---|---|
| 認(rèn)定時(shí)間 | 1月1日認(rèn)定則全年享受，7月1日認(rèn)定則按6個(gè)月計(jì)算限額 | |
| 病種類型 | 10個(gè)高費(fèi)用病種（如血友病、惡性腫瘤放化療）報(bào)銷比例更高（職工90%、居民80%） | |
| 異地就醫(yī)備案 | 備案后直接結(jié)算，未備案需全額自費(fèi)后手工報(bào)銷 |
四、特殊群體與注意事項(xiàng)
1. 2025年7月31日前未公布新繳費(fèi)基數(shù)，可暫按原基數(shù)繳納7-8月醫(yī)保費(fèi)，待遇連續(xù)享受 。靈活就業(yè)人員
2. 可同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種，年度限額為最高病種限額+500元 。多病種疊加
2025年山西呂梁門診特病待遇從認(rèn)定當(dāng)月開始按月計(jì)算年度限額，直接結(jié)算或手工報(bào)銷到賬時(shí)間取決于就醫(yī)方式及備案情況。參保人員需及時(shí)完成病種認(rèn)定及異地備案，確保待遇正常享受。
