自2025年1月1日起，慶陽市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，參保人員需滿足病種范圍、申請認(rèn)定、醫(yī)療費用合規(guī)等條件方可享受待遇 。符合條件的參保人員在患有規(guī)定的慢特病并需長期門診治療時，可通過線上或線下途徑向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，經(jīng)認(rèn)定通過后，其與認(rèn)定病種相關(guān)的、符合醫(yī)保目錄的門診醫(yī)療費用，可在年度支付限額內(nèi)按規(guī)定比例報銷，待遇自認(rèn)定當(dāng)月起開始享受 。

一、 參保人員資格與病種范圍

1. 參保人員類型：凡參加慶陽市基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民，均可按規(guī)定申請。
2. 病種目錄：2025年，慶陽市門診慢特病病種統(tǒng)一擴(kuò)大至67種，實現(xiàn)了職工與居民保障病種的統(tǒng)一 。參保人員最多可申報兩個病種 。這67種病種覆蓋了治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的各類慢性及特殊疾病。
3. 不予支付范圍：與認(rèn)定病種診療無關(guān)的費用、醫(yī)保目錄外的檢查、藥品、治療費用，以及住院期間產(chǎn)生的門診費用，均不在門診慢特病報銷范圍內(nèi) 。

二、 申請與認(rèn)定流程

1. 申請方式：參保人員可選擇便捷的線上或線下兩種方式提交申請 。
   • 線上申報：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”進(jìn)行操作，實現(xiàn)“不見面”辦理 。
   • 線下申報：前往慶陽市醫(yī)保局官網(wǎng)公布的具有門診慢特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料 。
2. 申請材料：
   • 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
   • 填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》 。
   • 符合規(guī)定期限的、能證明所申請病種的病歷、檢查檢驗報告等醫(yī)學(xué)資料 。
3. 認(rèn)定程序：申請受理后，由指定的認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格按照《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》在15個工作日內(nèi)完成認(rèn)定 。申請人對結(jié)論有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)申請復(fù)核 。

三、 待遇享受與報銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 待遇起始：經(jīng)認(rèn)定審批通過后，從認(rèn)定當(dāng)月起開始享受門診慢特病待遇 。
2. 報銷比例與支付限額：報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按政策范圍內(nèi)費用的一定比例支付，且設(shè)有年度最高支付限額。
   • 報銷比例：根據(jù)病種嚴(yán)重程度分為兩個層次。57種普通保障病種，職工醫(yī)保基金支付比例為85%，居民醫(yī)保為70%。10種嚴(yán)重病種（如血友病、惡性腫瘤門診治療等）的支付比例更高 。
   • 支付限額：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付金額不得超過對應(yīng)病種的年度最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行 。
3. 復(fù)審期限：部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期限從2025年1月起重新計算，長期有效的病種除外 。

2025年慶陽市的門診慢特病政策實現(xiàn)了病種統(tǒng)一、流程優(yōu)化和待遇銜接，為患有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的參保人員提供了更全面、更便捷的醫(yī)療保障。關(guān)鍵在于參保人需及時了解政策，通過正規(guī)渠道完成認(rèn)定，并確保就醫(yī)費用符合報銷規(guī)定，以切實減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。