《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、身份證明、醫(yī)學(xué)證明材料
2025年黑龍江大慶辦理門診特殊病種（門特） 需準(zhǔn)備三類核心材料：由接診醫(yī)生填寫并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；本人身份證及金融社保卡復(fù)印件；與申請病種相關(guān)的二級及以上公立醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、出院小結(jié)、檢查報告單等）或診斷書、近期門診病歷及檢查報告。
一、核心申請材料明細(xì)
1. 基礎(chǔ)表格材料
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需由具備資質(zhì)的接診醫(yī)生填寫病情診斷、治療方案等信息，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
2. 身份與醫(yī)保憑證
- 本人身份證復(fù)印件：需在有效期內(nèi)，確保信息清晰可辨。
- 金融社?？◤?fù)印件：需激活醫(yī)保功能，無社?？商峁┽t(yī)保電子憑證截圖（通過官方APP或小程序獲?。?/li>
3. 醫(yī)學(xué)證明材料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 住院病歷復(fù)印件 | 需包含病歷首頁、出院小結(jié)、與診斷相關(guān)的檢查報告單（如CT、病理報告）、手術(shù)記錄等 | 首次申請或病情復(fù)雜需完整病程證明 |
| 診斷書 | 由二級及以上公立醫(yī)院開具，明確疾病名稱、診斷依據(jù)及治療建議 | 門診確診或病情穩(wěn)定者 |
| 近期門診病歷及檢查報告 | 近3個月內(nèi)的門診就診記錄、相關(guān)檢驗結(jié)果（如血糖、血壓監(jiān)測報告） | 慢性病長期服藥或復(fù)查患者 |
二、特殊情形補充材料
1. 委托代辦材料
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件：需與患者關(guān)系證明（如戶口本、結(jié)婚證）同時提供。
- 授權(quán)委托書：需患者簽字并按手印，注明代辦事項及有效期（部分醫(yī)院要求現(xiàn)場填寫）。
2. 異地就醫(yī)材料
- 異地居住證明：如居住證、房產(chǎn)證或單位外派證明（異地患者需額外提供）。
- 異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明：確認(rèn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)為二級及以上公立醫(yī)院，加蓋醫(yī)院公章。
三、材料準(zhǔn)備注意事項
1. 真實性與完整性
- 所有醫(yī)學(xué)證明材料需由二級及以上公立醫(yī)院出具，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字。
- 檢查報告需包含關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)（如糖尿病患者需提供近期血糖、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果）。
2. 動態(tài)調(diào)整提示
部分病種（如惡性腫瘤靶向治療、器官移植術(shù)后抗排異治療）需額外提供病理報告或基因檢測結(jié)果，具體以最新病種目錄要求為準(zhǔn)。
辦理門特時，建議提前通過大慶市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或定點醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)材料清單，確保復(fù)印件清晰、表格填寫完整，避免因材料缺失延誤審核。材料齊全后，可通過線下提交至具備認(rèn)定資格的二級及以上公立醫(yī)院醫(yī)保辦，或通過“黑龍江醫(yī)保服務(wù)平臺”APP在線上傳，審核通過后即可享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
