2025年江蘇淮安門(mén)診特殊病種覆蓋范圍擴(kuò)大至32種，醫(yī)保報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。
參保人員需滿足戶籍或長(zhǎng)期居住證明、確診病種符合目錄、提供完整醫(yī)療記錄等條件，方可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇。具體流程需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核備案。
一、申領(lǐng)條件
戶籍或居住要求
- 淮安市戶籍或持有居住證滿6個(gè)月的非戶籍人員。
- 學(xué)生、軍人等特殊群體需提供相應(yīng)身份證明。
病種范圍
- 包含惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等32類疾病（詳見(jiàn)下表）。
- 新增罕見(jiàn)病種需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批。
病種分類 代表疾病 年度報(bào)銷限額（元） 重大慢性病 糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓Ⅲ期 20,000 罕見(jiàn)病 戈謝病、龐貝病 50,000 精神類疾病 精神分裂癥、抑郁癥 15,000 醫(yī)療證明要求
- 需提供三級(jí)醫(yī)院確診報(bào)告，且病歷資料需包含病程記錄、檢查結(jié)果等。
- 復(fù)診患者可簡(jiǎn)化材料，但需上傳近6個(gè)月治療記錄。
二、辦理流程
初審階段
- 攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
- 材料缺失可補(bǔ)交，補(bǔ)交期限不超過(guò)15日。
復(fù)核與備案
- 初審?fù)ㄟ^(guò)后，由醫(yī)保局在20個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，結(jié)果短信通知。
- 備案成功后，次日即可享受待遇，有效期一般為2年，到期需重新評(píng)估。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（根據(jù)病種分級(jí)）；居民醫(yī)保：70%-80%。
- 貧困人口額外提高5%。
用藥與檢查
- 目錄內(nèi)藥品全額報(bào)銷，目錄外藥品需自付30%。
- 年度內(nèi)門(mén)診透析、放療等治療不限次數(shù)。
政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及淮安超10萬(wàn)患者，減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需注意，申領(lǐng)人需確保材料真實(shí)，虛假申報(bào)將納入醫(yī)保信用黑名單。
