一、符合國(guó)家及海南省規(guī)定的門(mén)診慢性特殊疾病病種范圍，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期在門(mén)診治療，并滿(mǎn)足相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可在瓊海市申請(qǐng)辦理特殊病種待遇。
在2025年，海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括在瓊海市參保的城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）和城鄉(xiāng)居民，若患有符合規(guī)定的門(mén)診慢性特殊疾病，可申請(qǐng)享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。申請(qǐng)的核心條件是所患疾病必須屬于海南省公布的門(mén)診慢性特殊疾病病種目錄，并由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行診斷和認(rèn)定。申請(qǐng)人需提供完整的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)認(rèn)定通過(guò)后，即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店享受特定的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。整個(gè)申請(qǐng)流程已實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合，極大地方便了參保群眾。
（一）申請(qǐng)基本條件
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須是海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且處于有效的參保繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)或未參保人員不具備申請(qǐng)資格。
病種范圍要求 所申請(qǐng)的疾病必須屬于《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種、定額標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受期限》中列明的病種。根據(jù)最新信息，海南省的門(mén)診慢性特殊疾病病種已擴(kuò)展至50余種，例如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、銀屑病、多發(fā)性硬化癥等 。具體病種目錄以海南省醫(yī)療保障局最新公布為準(zhǔn)。
醫(yī)學(xué)診斷要求 申請(qǐng)人必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生根據(jù)臨床指南和《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行明確診斷。疾病需符合“臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確治療周期在門(mén)診治療”的特征 。
（二）所需材料與認(rèn)定流程
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備個(gè)人身份證明（如身份證、社保卡）、近期的病歷資料（如出院小結(jié)、疾病證明書(shū)）、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等），以及填寫(xiě)完整的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》。具體所需材料清單可向認(rèn)定機(jī)構(gòu)咨詢(xún) 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)門(mén)診慢性特殊疾病的資格認(rèn)定已下沉至具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。瓊海市的參保人員通?？稍诃偤Ｊ腥嗣襻t(yī)院等指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)辦理備案和認(rèn)定 。部分常見(jiàn)病種（如高血壓、糖尿?。┛稍诜蠗l件的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 。
申請(qǐng)流程 流程主要分為線(xiàn)下和線(xiàn)上兩種方式。線(xiàn)下流程為：參保人攜帶材料至認(rèn)定機(jī)構(gòu)就診，由主治醫(yī)師填寫(xiě)認(rèn)定表并提出意見(jiàn)，醫(yī)院醫(yī)保辦初審，最終由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定 。線(xiàn)上流程更為便捷，參保人可通過(guò)微信搜索并進(jìn)入“海南醫(yī)保”小程序，選擇“門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)”服務(wù)，按指引上傳材料進(jìn)行申請(qǐng) 。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與病種分類(lèi) 海南省對(duì)門(mén)診慢性特殊疾病實(shí)行分類(lèi)管理，主要分為一類(lèi)和二類(lèi)，其待遇標(biāo)準(zhǔn)有顯著差異。
對(duì)比項(xiàng) | 一類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病 | 二類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病 |
|---|---|---|
病種舉例 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等 | 糖尿病、高血壓、冠心病、銀屑病等 |
支付方式 | 實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，按月或按治療周期結(jié)算 。 | 通常按住院比例或特定比例結(jié)算，不設(shè)月度定額。 |
定額標(biāo)準(zhǔn) | 定額較高，例如慢性腎功能衰竭藥物保守治療為1200元/月 。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種和參保類(lèi)型（城鎮(zhèn)從業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民）確定。 | 無(wú)統(tǒng)一月定額，報(bào)銷(xiāo)額度與年度限額掛鉤。 |
多病種待遇 | 參保人員若享受兩種一類(lèi)病種待遇，城鎮(zhèn)從業(yè)人員在最高一種病種定額基礎(chǔ)上增加200元/月；城鄉(xiāng)居民相應(yīng)增加定額 。 | 按各病種規(guī)定分別享受待遇。 |
2025年在瓊海辦理特殊病種，關(guān)鍵在于確認(rèn)所患疾病屬于省定目錄，并通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范認(rèn)定。隨著“海南醫(yī)保”小程序的普及，線(xiàn)上申請(qǐng)已成為高效便捷的選擇。整個(gè)體系旨在為患有長(zhǎng)期慢性病、需要持續(xù)門(mén)診治療的參保人員提供穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其核心是病種認(rèn)定的規(guī)范性和待遇享受的可持續(xù)性。