2025年江蘇泰州市門診特殊病種申請全年開放，即時生效。
泰州市門診特殊病種申請實行隨時申請、即時審核機制，參保人確診后可憑相關材料至定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦窗口辦理，次日起享受待遇。政策覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等10類疾病，職工與居民醫(yī)保適用統(tǒng)一病種目錄，但報銷比例及限額存在差異。
一、申請條件與材料要求
疾病范圍
- 職工醫(yī)保及居民醫(yī)保均包含10種特殊病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上）、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、器官移植抗排異治療、骨髓纖維化、顱內良性腫瘤、骨髓增生異常綜合癥。
- 居民醫(yī)保額外納入兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥等2種病種。
申請材料
- ?？?/span>副主任醫(yī)師以上填寫的《備案表》
- 醫(yī)保卡、門診病歷/出院小結復印件
- 病理報告、檢查檢驗報告等診斷證明材料
二、申請流程與時效
辦理渠道
- 醫(yī)療機構一站式服務：在就診醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，當場審核并通過系統(tǒng)上傳至醫(yī)保部門。
- 線上預審：可通過“泰州醫(yī)保”微信公眾號上傳材料，審核通過后領取憑證（需現場補交原件）。
審核時效
- 材料齊全者，當日完成審核，次日生效。
- 復雜病例（如需專家會診）最長不超過3個工作日。
三、報銷標準對比
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標準 | 400 元/年 | 400 元/年 |
| 報銷比例 | 符合規(guī)定的門診費用報銷95% | 符合規(guī)定的門診費用報銷75% |
| 輔助用藥報銷 | 不設起付線，按慢性病報銷規(guī)則 | 不設起付線，按一類慢性病標準 |
| 年度限額 | 無明確上限（據實際醫(yī)療費用定） | 特殊病主藥費用限額 15 萬元/年 |
四、異地就醫(yī)與特殊情形
跨省直接結算
- 已開通全國聯(lián)網醫(yī)院直接結算，備案成功后可實時報銷。
- 非聯(lián)網醫(yī)院需全額墊付后回泰州醫(yī)保中心報銷。
急診或緊急情況
可先行治療，5個工作日內補辦備案，費用按正常比例報銷。
泰州市通過簡化流程、線上線下結合的方式，確保特殊病患者零等待享受醫(yī)保待遇。參保人需關注自身疾病類別對應的報銷比例與限額，合理規(guī)劃就醫(yī)。政策執(zhí)行中若遇材料問題，可撥打0523-89892030咨詢醫(yī)保部門。