《門診特殊病種和治療項目申請表》
在四川眉山辦理特殊病種，您需要準備以下資料：
一、基本資料
- 《門診特殊病種和治療項目申請表》：
該表需由二級（含二級）以上綜合性（或?？疲┒c醫(yī)院相關專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，并經醫(yī)保辦審核蓋章，一式兩份。
二、病歷資料
- 相關病歷資料：
提供近三個月以上的就醫(yī)資料，包括門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關記錄的復印件。
三、檢查檢驗報告
- 相關檢查檢驗報告及出院小結：
提供原件和復印件，不同特殊病種需要按要求提供相應檢查檢驗報告。
四、其他資料
特殊病種合作醫(yī)療證歷本：
作為特殊病種門診報銷的依據之一。
二級及二級以上定點醫(yī)療機構出具的病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料：
作為申請?zhí)厥獠》N門診治療的依據。
醫(yī)療機構證明書：
證明患者所患疾病屬于特殊病種范圍。
《新型農村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》：
作為特殊病種門診治療的審批依據。
五、其他可能需要的資料
醫(yī)療費明細、處方、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑：
如果因急診或醫(yī)保中心批準轉往非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或屬于異地安置人員，則需要提供這些資料。
《特殊規(guī)定病種審批表》復印件：
某些情況下可能需要提供。
以上資料是辦理四川眉山特殊病種門診報銷所需的基本材料，具體要求可能會根據當地政策和醫(yī)療機構的規(guī)定有所變化，建議在辦理前咨詢當地醫(yī)保部門或定點醫(yī)院以獲取最新信息。
準備好以上資料后，您可以向新農合業(yè)管中心提出申請，經審核批準后，其門診醫(yī)藥費用可以列入新農合基金的報銷范圍，按住院報銷標準以年度為單位報銷。
