2025年7月1日起正式實(shí)施
根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局最新政策文件，揚(yáng)州市**門診特殊病（門特病）**待遇保障新政將于2025年7月1日起全面落地執(zhí)行。此舉旨在進(jìn)一步優(yōu)化參保人員慢性病、特殊疾病門診醫(yī)療保障水平，覆蓋范圍、報(bào)銷比例及申請(qǐng)流程均作出系統(tǒng)性調(diào)整，具體實(shí)施細(xì)則已進(jìn)入公示階段。
一、政策背景與核心調(diào)整
政策依據(jù)
本次調(diào)整依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病管理辦法》修訂版，結(jié)合揚(yáng)州市醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際及參保人群需求，重點(diǎn)擴(kuò)大病種范圍并提高報(bào)銷比例。覆蓋人群
新政覆蓋揚(yáng)州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，新增慢性心力衰竭、阿爾茨海默病等6類病種，總數(shù)增至28類。符合條件的參保人可申請(qǐng)門特病待遇，享受專項(xiàng)報(bào)銷政策。待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特病患者在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至85%-90%（原為75%-85%），年度報(bào)銷限額同步上調(diào)10%-20%，具體標(biāo)準(zhǔn)按病種分類設(shè)定。
二、實(shí)施時(shí)間與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)
| 階段 | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|---|
| 政策公示 | 2025年3月1日 | 新規(guī)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn) |
| 系統(tǒng)調(diào)試 | 2025年5月-6月 | 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接 |
| 正式實(shí)施 | 2025年7月1日 | 全面執(zhí)行新病種范圍及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) |
三、申請(qǐng)流程與材料要求
申請(qǐng)條件
參保人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史資料及檢查報(bào)告，經(jīng)專家審核確認(rèn)符合門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)。辦理渠道
線上：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP提交電子材料，審核結(jié)果3個(gè)工作日內(nèi)反饋。
線下：至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理。
待遇有效期
審核通過(guò)后，門特病待遇自批準(zhǔn)之日起生效，有效期2年，期滿需重新申請(qǐng)。
四、報(bào)銷范圍與限額對(duì)比
| 病種類別 | 原報(bào)銷比例 | 新報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 尿毒癥透析 | 85% | 90% | 80,000 |
| 惡性腫瘤 | 80% | 85% | 150,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 85% | 90% | 200,000 |
| 新增慢性心力衰竭 | - | 85% | 60,000 |
五、監(jiān)督機(jī)制與咨詢方式
醫(yī)保部門將定期抽查門特病待遇申請(qǐng)材料真實(shí)性，對(duì)虛構(gòu)病情、套取醫(yī)保基金行為依法追責(zé)。政策咨詢可撥打揚(yáng)州市醫(yī)保服務(wù)熱線12393或訪問(wèn)各縣區(qū)經(jīng)辦窗口。
本次政策調(diào)整標(biāo)志著揚(yáng)州市醫(yī)保體系向精細(xì)化、普惠化邁出重要一步，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋與提高保障水平，切實(shí)緩解參保群體長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的市民及時(shí)關(guān)注官方通知，按流程申請(qǐng)待遇，確保權(quán)益無(wú)縫銜接。
