1-3年
申請需滿足參保狀態(tài)有效、病種符合《通遼市門診特殊病種目錄》要求、提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等核心條件。參保人員需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇，具體流程與支付比例依據(jù)政策動態(tài)調(diào)整。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
參加通遼市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且處于正常繳費狀態(tài)。
參保時間連續(xù)滿6個月以上（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策執(zhí)行）。
病種目錄與標(biāo)準(zhǔn)
病種需納入《2025年通遼市門診特殊病種目錄》，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類慢性病及重大疾病。
需提供明確診斷依據(jù)，如病理報告、影像學(xué)檢查或?？?/span>醫(yī)生出具的病情評估。
材料提交
填寫《門診特殊病種申請表》并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章。
提供近1年內(nèi)的門診病歷、檢查報告、用藥清單及醫(yī)保卡復(fù)印件。
二、申報流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
申請時間與渠道
每年3月、7月、11月集中受理申請，通過定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口或線上政務(wù)平臺提交。
審核周期為15個工作日，結(jié)果通過短信或醫(yī)保系統(tǒng)通知。
審核關(guān)鍵指標(biāo)
對比項 職工醫(yī)保參保者 居民醫(yī)保參保者 年度起付標(biāo)準(zhǔn) 800元 1200元 報銷比例 85%-95% 70%-85% 年度支付限額 20萬元 12萬元 復(fù)審與爭議處理
審核未通過者可于5個工作日內(nèi)補充材料或申請復(fù)核。
對診斷結(jié)論有異議的，需由市級專家委員會重新評估。
三、待遇支付與注意事項
費用結(jié)算方式
通過審核后，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例報銷。
非目錄內(nèi)藥品或超限額費用需自付。
動態(tài)管理機制
每年需進(jìn)行資格復(fù)核，病情穩(wěn)定或治愈者將終止待遇。
弄虛作假者將追回醫(yī)保基金并納入信用記錄。
特殊群體優(yōu)待
低保對象、特困人員報銷比例提高5%-10%，年度限額上浮20%。
高原病、地方病等地方性病種按政策單獨審核。
門診特殊病種政策旨在減輕長期病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，申請人需嚴(yán)格對照目錄準(zhǔn)備材料并關(guān)注時間節(jié)點。建議通過醫(yī)保服務(wù)熱線0475-12399或線下窗口獲取最新政策細(xì)則，確保權(quán)益高效落實。
