基礎(chǔ)材料+病種專項材料+特殊情形補充材料
2025年陜西榆林申請特殊病種（門診慢特病）需準(zhǔn)備有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、《榆林市門診慢特病病種待遇認定申請表》、近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷資料及相關(guān)檢查報告單，部分病種需補充專項醫(yī)學(xué)證明，委托辦理或異地就醫(yī)還需額外提供對應(yīng)材料。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 有效身份證件（身份證原件及復(fù)印件）
- 醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（需完成醫(yī)保激活并正常繳費）
申請表格
《榆林市門診慢特病病種待遇認定申請表》（可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取或線上平臺下載，需主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
醫(yī)學(xué)診斷證明
二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書（需明確病種名稱及診斷依據(jù)）
二、核心病歷與檢查材料
病歷資料
近兩年住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、長期/臨時醫(yī)囑）或兩次以上門診病歷（需記錄疾病診斷、治療方案及用藥情況）
檢查檢驗報告
與申請病種相關(guān)的檢查、化驗報告單（如病理報告、影像檢查結(jié)果、生化指標(biāo)等，需二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具，部分報告有效期為6個月內(nèi)）
三、病種專項材料要求
| 病種類型 | 必需專項材料 | 材料時效要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告 | 檢查報告需在6個月內(nèi) |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報告） | 無明確時效，需近期數(shù)據(jù) |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理診斷報告、放療/化療方案記錄、靶向藥處方（若有） | 病理報告長期有效，治療方案需近3個月內(nèi) |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用清單（如他克莫司、環(huán)孢素等） | 手術(shù)記錄長期有效，用藥記錄近1個月內(nèi) |
| 尿毒癥透析 | 透析治療記錄、腎功能衰竭診斷證明 | 透析記錄需近1個月內(nèi) |
四、特殊情形補充材料
委托辦理
- 公證委托書（需明確委托事項）
- 受托人身份證原件及復(fù)印件
異地就醫(yī)
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的異地就醫(yī)備案證明
- 就醫(yī)地居住證明（如居住證、租房合同等）
特定人群附加材料
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件
- 低保戶/特困人員：低保證或特困人員認定證明（可享受報銷比例傾斜政策）
申請特殊病種待遇前，建議通過“榆林醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚓€下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認最新病種目錄及材料要求，確保所有材料真實完整。線上申請可通過“榆林醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼麟娮硬牧?，線下申請需攜帶原件至參保地縣（市、區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳提交，材料審核通過后即可享受門診慢特病報銷待遇，有效減輕長期治療費用負擔(dān)。