68種病種、連續(xù)參保滿6個月、二級以上醫(yī)院診斷證明
2025年海南文昌辦理門診特殊病種（門特病） 需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷材料三大核心條件，本地參保人需連續(xù)參保滿6個月且持有有效社?？?，異地參保人需完成跨省異地就醫(yī)備案；病種需符合海南省2025年納入統(tǒng)籌的68種范圍，包括高血壓、糖尿病等一類病種及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等二類病種；診斷材料需由二級以上醫(yī)院出具并加蓋公章，線上或線下提交后經(jīng)審核通過即可享受待遇。
一、適用人群與參保要求
本地參保人
- 需參加海南省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)參保繳費滿6個月。
- 持有有效社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）。
異地參保人
- 需通過“國家異地就醫(yī)備案”小程序完成跨省異地就醫(yī)備案。
- 備案時需選擇文昌市作為就醫(yī)地，并確保參保狀態(tài)正常。
二、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 代表病種 | 年補貼上限 | 診斷要求 |
|---|---|---|---|
| 一類病種 | 高血壓（3級）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 5000元 | 需提供二級以上醫(yī)院近期（3個月內(nèi)）血壓/血糖監(jiān)測報告、并發(fā)癥診斷證明（如糖尿病腎?、笃诩耙陨希?/td> |
| 二類病種 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 8萬元 | 需提供病理報告、手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥方案等關(guān)鍵醫(yī)療文書 |
三、辦理材料與流程
必備材料
- 身份憑證：身份證原件及復(fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證及委托書）。
- 診斷材料：二級以上醫(yī)院出具的確診病歷（含入院記錄、出院小結(jié)）、檢查報告（如CT、病理活檢等，需加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請表：《海南省門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（可在文昌市社會保險服務(wù)中心官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取）。
辦理渠道
- 線上辦理：登錄“海南醫(yī)保”小程序→進入“門特病申報”模塊→上傳材料電子版→等待3個工作日內(nèi)審核結(jié)果（系統(tǒng)通過短信通知）。
- 線下辦理：攜帶材料至文昌市社會保險服務(wù)中心（文城鎮(zhèn)文清大道19號）或文昌市人民醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交→初審?fù)ㄟ^后由海南省醫(yī)療保障專家委員會進行終審（10個工作日內(nèi)完成）。
待遇生效時間
- 本地參保人：審核通過后次月1日起享受待遇。
- 異地參保人：備案完成且審核通過后即時生效。
四、費用結(jié)算與注意事項
本地結(jié)算
在文昌市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、同濟文昌醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可持社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算，報銷比例按病種類別執(zhí)行（一類80%、二類85%以上）。
異地結(jié)算
- 長期異地居住：需提前辦理跨省備案，在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)可實時報銷，報銷比例與本地一致。
- 臨時異地急診：未備案者需在就醫(yī)后30天內(nèi)回文昌市醫(yī)保中心提交手工報銷材料（需急診證明、費用票據(jù)等）。
政策提示
- 高血壓、糖尿病等5種常見病種已實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，其他病種需回參保地報銷。
- 材料需確保完整有效，關(guān)鍵診斷證明（如病理報告、腎功能指標(biāo)）需清晰顯示具體數(shù)值及醫(yī)院公章，避免因材料不全延誤審批。
2025年海南文昌門特病辦理已實現(xiàn)“線上+線下”全流程電子化，參保人可優(yōu)先通過“海南醫(yī)保”小程序提交申請，享受智能預(yù)審、快速審核服務(wù)。符合條件的患者應(yīng)及時準(zhǔn)備材料，確保診斷證明與病種目錄一致，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以實現(xiàn)費用直接結(jié)算，切實減輕門診醫(yī)療負擔(dān)。