身份證、病歷資料、申請表等
辦理2025年河南信陽特殊門診需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請表格及其他輔助材料，具體以當?shù)蒯t(yī)保局最新政策為準。

一、基本身份證明

1. 患者本人證件
   • 身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)?。?。
   • 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。
2. 代辦人材料（如非本人辦理）
   • 代辦人身份證原件及復(fù)印件。
   • 書面委托書（需患者簽字并按手?。?。

二、醫(yī)療證明文件

1. 診斷材料
   • 二級以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）。
   • 病理報告、影像學檢查結(jié)果（如CT、MRI等）。
2. 病歷資料
   • 門診病歷本（近半年完整記錄）。
   • 住院病歷摘要（如有住院史）。

三、申請表格

1. 《特殊門診申請表》

   需填寫患者基本信息、疾病名稱及申請病種代碼。

2. 《定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》

   選擇1-2家醫(yī)保定點醫(yī)院作為后續(xù)治療機構(gòu)。

四、其他輔助材料

1. 證件照

   近期1寸免冠白底照片2張。

2. 政策相關(guān)文件
   • 低保證明（低保戶需提供）。
   • 異地就醫(yī)備案表（非信陽戶籍人員適用）。

最終提交前需核對材料完整性，建議提前致信陽市醫(yī)保局（0376-12393）或訪問河南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)確認2025年政策細則，避免遺漏。