5類核心條件
申請(qǐng)門診特殊疾病需滿足病種范圍、診斷證明、身份證明、經(jīng)濟(jì)狀況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2025年青海省醫(yī)保政策執(zhí)行。
門診特殊疾病指需長期門診治療的慢性病或重大疾病，申請(qǐng)人須為西寧市基本醫(yī)保參保人員，且病情符合《青海省門診特殊疾病病種目錄》。申請(qǐng)材料需包含二級(jí)及以上醫(yī)院的明確診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告及費(fèi)用清單，同時(shí)提交身份證、醫(yī)保憑證及經(jīng)濟(jì)困難證明（如適用）。審核通過后，可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類
青海省門診特殊疾病分為5大類，涵蓋28種具體病種，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭等。病種類別 具體疾病名稱 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 重大疾病 惡性腫瘤 病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)確診 慢性病 糖尿病并發(fā)癥 ?？?/span>醫(yī)生診斷+并發(fā)癥證據(jù) 精神類疾病 重度精神障礙 專科醫(yī)院診斷證明+病史記錄 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年起新增“罕見病”類別，覆蓋戈謝病、法布雷病等12種疾病，需基因檢測(cè)或省級(jí)專家組會(huì)診確認(rèn)。
二、診斷證明與材料要求
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷證明需由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或私立醫(yī)院證明需經(jīng)市級(jí)醫(yī)保部門復(fù)核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 可出具證明范圍 復(fù)核要求 三級(jí)甲等醫(yī)院 全部病種 無需復(fù)核 二級(jí)醫(yī)院 非罕見病類 需市級(jí)專家組簽字 材料時(shí)效性
診斷證明、檢查報(bào)告需為近6個(gè)月內(nèi)有效，慢性病需提供連續(xù)12個(gè)月的治療記錄。
三、身份與經(jīng)濟(jì)狀況證明
參保身份驗(yàn)證
申請(qǐng)人需連續(xù)參保滿6個(gè)月，中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。參保類型 最低繳費(fèi)時(shí)長 補(bǔ)繳政策 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 6個(gè)月 允許補(bǔ)繳3個(gè)月內(nèi)費(fèi)用 職工醫(yī)保 無限制 補(bǔ)繳需按日加收滯納金 經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定
低保對(duì)象、特困人員可免除起付線，需提供民政部門出具的年度經(jīng)濟(jì)狀況證明。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
機(jī)構(gòu)選擇規(guī)則
參保人可在西寧市30家定點(diǎn)醫(yī)院中選擇1家作為主診機(jī)構(gòu)，異地就醫(yī)需備案。醫(yī)院名稱 病種覆蓋范圍 異地備案要求 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 全部病種 需提前7個(gè)工作日申請(qǐng) 西寧市第一人民醫(yī)院 非罕見病類 無需備案 待遇支付比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為60%-80%，職工醫(yī)保為70%-90%，罕見病用藥費(fèi)用由專項(xiàng)基金承擔(dān)50%。
政策通過簡化材料、擴(kuò)大病種覆蓋及提高報(bào)銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人可通過“青海醫(yī)保”APP在線提交材料，審核周期縮短至15個(gè)工作日內(nèi)，確保及時(shí)享受待遇。