參保滿1年、診斷明確、符合病種范圍
在2025年江蘇鎮(zhèn)江，參保人員需滿足基本醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿1年、經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為特定病種、且病情符合鎮(zhèn)江醫(yī)保局規(guī)定的臨床標(biāo)準(zhǔn)，方可申請(qǐng)門診特病待遇。申請(qǐng)需通過定點(diǎn)醫(yī)院初審，提交完整病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核通過后納入特病管理，享受門診費(fèi)用按高比例報(bào)銷的政策優(yōu)惠。
一、基本申請(qǐng)條件
參保資格要求
申請(qǐng)人須為鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）正常參保人員，且累計(jì)繳費(fèi)年限滿1年。若存在斷繳，需在補(bǔ)繳后重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的參保證明。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病必須屬于鎮(zhèn)江門診特病病種目錄，且經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生確診。診斷需依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的最新診療指南，并提供近3個(gè)月內(nèi)的完整病歷資料。病情嚴(yán)重程度
部分病種需滿足特定病情指標(biāo)，例如：- 糖尿病需合并視網(wǎng)膜病變或腎病；
- 高血壓需達(dá)到3級(jí)并伴有心腦腎損害；
- 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告及分期證明。
二、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)步驟
申請(qǐng)人需攜帶身份證、醫(yī)?？?/strong>、診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告，前往定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦填寫《鎮(zhèn)江市門診特病申請(qǐng)表》。醫(yī)院初審?fù)ㄟ^后，材料將提交至市醫(yī)保中心進(jìn)行終審，審核周期一般為15個(gè)工作日。必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件，醫(yī)?？?/strong>原件 醫(yī)療文書 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷或門診病歷 檢查報(bào)告 近3個(gè)月內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI）或病理報(bào)告 申請(qǐng)表格 填寫完整的《鎮(zhèn)江市門診特病申請(qǐng)表》，需主治醫(yī)師簽字并醫(yī)院蓋章 特殊情形處理
- 異地居住人員：可通過線上平臺(tái)提交電子材料，但需額外提供異地居住備案證明；
- 行動(dòng)不便者：可申請(qǐng)上門評(píng)估，需提前電話預(yù)約；
- 材料不全：醫(yī)保中心將一次性告知需補(bǔ)充的內(nèi)容，逾期未補(bǔ)視為放棄申請(qǐng)。
三、待遇與管理規(guī)定
報(bào)銷政策
納入門診特病后，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可享受高比例報(bào)銷，具體如下：病種類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度限額（萬元） 惡性腫瘤 500 90% 15 糖尿病（并發(fā)癥） 800 85% 8 高血壓（3級(jí)） 600 80% 5 其他特病 1000 75% 3 定點(diǎn)就醫(yī)管理
特病患者需在鎮(zhèn)江醫(yī)保局指定的定點(diǎn)醫(yī)院就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。若需變更定點(diǎn)醫(yī)院，需提前1個(gè)月向醫(yī)保中心提交變更申請(qǐng)。年度復(fù)核機(jī)制
特病資格有效期為1年，期滿前需重新提交病情證明。惡性腫瘤等不可逆病種可申請(qǐng)長(zhǎng)期有效，但需每2年復(fù)核一次。病情緩解或不符合標(biāo)準(zhǔn)者將被取消資格。
在2025年江蘇鎮(zhèn)江，門診特病政策通過嚴(yán)格條件和規(guī)范流程，確保醫(yī)療資源合理分配，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)要求參保人履行如實(shí)申報(bào)義務(wù)，共同維護(hù)醫(yī)?；?/strong>安全。