3類核心材料
辦理2025年廣西來(lái)賓特殊門(mén)診需準(zhǔn)備身份證明、疾病診斷證明及病歷資料三大類材料，具體包括醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表、病歷、檢查報(bào)告等。
一、基礎(chǔ)身份與申請(qǐng)表材料
- 1.身份證明醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件委托他人辦理需提供代辦人身份證
- 2.申請(qǐng)表填寫(xiě)完整的《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》需經(jīng)臨床醫(yī)生填寫(xiě)意見(jiàn)、簽字，科室主任簽字，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？粕w章確認(rèn)
二、醫(yī)療診斷與病歷資料
- 由二級(jí)以上綜合性或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治及以上職稱醫(yī)師填寫(xiě)
- 需醫(yī)保辦審核蓋章
- 近兩年內(nèi)的出院記錄、手術(shù)記錄或門(mén)診病歷
- 疾病診斷證明和病歷資料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章
- 與申報(bào)病種相關(guān)的檢查資料（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）
- 部分病種需提供近半年內(nèi)的檢查報(bào)告
1.疾病診斷證明
2.病歷資料
3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告
三、其他補(bǔ)充材料
1. 近期1寸免冠照片（部分情況需要）照片
2. 跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)人員需提供額外出院記錄或手術(shù)記錄跨省轉(zhuǎn)移材料
| 申請(qǐng)類型 | 額外材料 |
|---|---|
| 首次申請(qǐng) | 基礎(chǔ)材料 + 醫(yī)療材料 |
| 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更 | 申請(qǐng)表、身份證明 |
| 擴(kuò)診 | 同上，需符合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總數(shù)不超過(guò)3家 |
辦理廣西來(lái)賓特殊門(mén)診需重點(diǎn)準(zhǔn)備身份證明、疾病診斷證明及近兩年病歷資料，確保材料齊全以提高審核效率。