2025年1月1日
2025年寧夏回族自治區(qū)門診特殊病種（門特） 政策于1月1日起在全區(qū)統(tǒng)一實施，固原市作為自治區(qū)下轄地區(qū)同步執(zhí)行該政策，參保人員可通過線上線下渠道申請，享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
一、政策核心內(nèi)容
實施時間與覆蓋范圍
- 執(zhí)行日期：2025年1月1日起正式生效，無地區(qū)差異化延遲。
- 參保對象：寧夏職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，需連續(xù)繳費滿6個月。
- 病種目錄：職工醫(yī)保涵蓋42種，居民醫(yī)保涵蓋39種，包括高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、惡性腫瘤等，具體以自治區(qū)醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
項目 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 起付線 500元/年 500元/年 報銷比例 75%-90% 60%-80% 年度限額計算方式 首個病種限額+后續(xù)病種按比例疊加（如第2種80%、第3種70%） 首個病種限額+后續(xù)病種按比例疊加（如第2種80%、第3種70%） “兩病”特殊政策 二級以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例不足50%按50%補足 二級以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例不足50%按50%補足 申請流程
- 材料準(zhǔn)備：身份證、醫(yī)?？?、《寧夏門特待遇申請表》、二級以上醫(yī)院診斷證明及病歷資料。
- 提交渠道：
- 線上：登錄“寧夏醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或小程序上傳（需實名認(rèn)證）；
- 線下：戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交（工作日受理，當(dāng)場核驗材料）。
- 審核周期：15-30個工作日，通過后發(fā)放門特待遇證，結(jié)果以短信或平臺通知為準(zhǔn)。
二、操作要點與注意事項
就醫(yī)管理
- 定點簽約：居民醫(yī)?；颊呙磕甓瓤蛇x擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)+2家二級以上醫(yī)院簽約，第二、四季度可重新選擇。
- 異地就醫(yī)：備案后跨省定點醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例降低10%；未備案按70%報銷，起付線600元。
續(xù)期與復(fù)審
- 待遇有效期：1-3年，到期前需提交近期病歷資料重新審核。
- 多病種限額：職工醫(yī)保多個病種按“首個限額+第2個限額+第3個限額×80%”計算，居民醫(yī)保按“首個限額+第2個限額×80%+第3個限額×70%”累加。
特殊群體政策
- “兩病”患者：可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接申請認(rèn)定，無需二級醫(yī)院證明。
- 困難群體：低保戶、特困人員等報銷比例最高可達(dá)95%，60歲以上免繳醫(yī)保費用，養(yǎng)老金低于200元者減免50%-70%。
三、政策優(yōu)化與便民措施
流程簡化
- 線上申請無需紙質(zhì)材料，審核結(jié)果實時推送；線下窗口提供“一站式”材料核驗服務(wù)。
- “雙通道”藥品保障：2025年1月1日起，門診使用談判藥品起付線500元/年，與門特、普通門診起付線合并計算，職工報銷75%，居民報銷60%。
咨詢與反饋
- 政策疑問可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線，或通過“寧夏醫(yī)保服務(wù)平臺”APP在線咨詢。
- 材料駁回可在30日內(nèi)補充提交，逾期需重新申請。
2025年寧夏門特政策通過統(tǒng)一病種范圍、提高報銷比例、簡化申請流程，進(jìn)一步減輕了慢性病患者的門診負(fù)擔(dān)。固原市參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下渠道申請，確保及時享受醫(yī)保待遇，建議定期關(guān)注自治區(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)更新，避免因材料不全或流程疏漏影響權(quán)益。